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quinta-feira, 15 de outubro de 2009
tradução barata - tradutor de inglês
Sabe qual é a tradução perfeita? A tradução perfeita é aquela feita por um preço especial, bem barata, com qualidade, livre de erros, bem adaptada ao idioma de chegada ou seja para a língua traduzida. Eu faço traduções assim desde 1990. No mundo dos negócios e das profissões só os melhores sobrevivem, então posso dizer que estou há 19 anos no mercado, realizando traduções baratas, confiáveis, com qualidade e por um preço que o cliente fica satisfeito tanto pelo valor quanto pela rapidez e fidelidade ao texto original. Realmente, a tradução técnica de inglês é bastante difícil e cansativa, necessita de um elevado nível de conhecimento do tradutor e acesso a vários manuais técnicos. Há um tempo grande também aqui gasto na elaboração e correção da tradução realizada, mas nem por isso podemos dizer que é motivo do tradutor cobrar caro pelo serviço realizado. Eu mesmo durante todos estes anos tenho feito milhares e milhares de traduções, ganhando dinheiro sim, mas pela quantidade de trabalho realizado, pela quantidade de tradução feita, pela procura dos clientes satisfeitos, que me indicam para outros clientes, daí então há a criação de uma teia formada a partir de meu trabalho. Enquanto muitos tradutores trabalham pouco e ganham dinheiro, no meu caso trabalho muito e ganho dinheiro, trabalho 24 horas por dia, 7 dias por semana, 30 dias por mês e todos os dias do ano, mas estou satisfeito porque gosto da profissão que escolhi e assim continuarei cobrando barato pela tradução do inglês para o português e também do português para o inglês. Hoje em dia estou cobrando 4 reais e 50 centavos pela folha a ser traduzida independente da quantidade de palavras, EX: vc tem 10 folhas para traduzir = valor: 45 reais, vc tem 2 folhas para traduzir = valor: 9 reais, assim por diante, vc já sabe em quanto vai ficar todo o trabalho, as folhas que eu traduzir não cobro, apenas as folhas do original eu considero, assim se for comparar a tabela do sintra ou de outros tradutores vc verá que o preço é bastante elevado, o preço que eles praticam é 4 x acima do meu praticado, e a qualidade é a mesma ou até inferior se vc for considerar alguns tradutores que não tem muito conhecimento da área. Por tudo isso e levando em consideração estes quase 20 anos de atuação no mercado como tradutor posso dizer que minhas traduções são umas das melhores do mercado de tradutores, e vc pode confiar. Para saber mais sobre os preços ainda mais especiais que faço para a tradução de manuais técnicos, livros, revistas, sites, publicações em geral, queira enviar-me um email: celinomenezes@gmail.com ou celinomenezes@pop.com.br, caso queira falar comigo via MSN: celinomenezes@pop.com.br. talvez prefira telefone: (35) 9945-8512. Desde já estou a sua disposição, pode entrar em contato comigo quando quiser, o orçamento é grátis. Caso queira ter aulas de inglês técnico, inglês para conversação, inglês para leitura, aulas de inglês básico, intermediário e avançado ou qualquer outra área de conhecimento que necessite de inglês, entre em contato comigo. Obrigado Celino Menezes
quinta-feira, 13 de agosto de 2009
Tecnologia a serviço da ciência - Tradutor de Inglês
O que é radar de penetração no solo?
É um dispositvo que emitem pulsos sonoros e depois os recebe de volta, de acordo com os obstaculos que são encontrados em sua trajetoria o aparelho controi a imagem dos objetos presentes. Muito útil na arqueologia pois os objetos podem ser vistos sem precisar haver a invasão do local. para vc praticar um pouco mais seu inglês segue abaixo o texto original:
Ground penetrating radar is a form of radar which is designed for subsurface imaging. In other words, it's radar which can be used to see things underground, in contrast with the radar used to identify features in the ocean or to analyze walls to determine what might be on the other side. There are a number of applications for ground penetrating radar, and several firms make a variety of radar units designed for this purpose.
This type of specialized radar works a lot like regular radar. The radar unit has a sending antenna which sends out pulses of sound, and a receiving antenna, which picks up those pulses when they bounce off objects underground. The returned pulses can be used to construct an image of what is underground, because they will vary depending on the depth and composition of buried objects.
Several factors influence the usefulness of ground penetrating radar. The first is the nature of the ground being examined, and what people are looking for; subtle geological differences, for example, can make it hard to get an accurate picture. The strength and frequency of the signal also makes a difference, as does the conductivity of the ground. Some types of rock and soil conduct sound better than others, generating a clearer picture.
Ground penetrating radar is extremely useful in archeology, where it can be used to inspect archaeological sites without being invasive. Ground penetrating radar saves a lot of time by identifying potential excavation sites ahead of time, and allowing people to get an idea of the layout of the site before they start digging. It can also be used to gather information about culturally sensitive sites, or sites which might be damaged through excavation.
This technology is also used in forensics, to look for buried evidence at the sites of crime scenes or suspected burials. The earth sciences also relies heavily on ground penetrating radar to learn more about the composition of the Earth, and to study specific sites. It can also have more practical applications. Ground penetrating radar can be used to identify leaks from reservoirs, chemical storage, and other sites, for example.
Simple forms of ground penetrating radar units are also used by enthusiasts who want to find buried metals and other materials. These machines are sometimes more useful than metal detectors, for people who understand how to read the images, as the radar can identify specific objects, not just those which contain metals.
Desconto especial e novo preço das traduções - Tradutor de Inglês
O preço da tradução agora é só R$4,50 - Tradutor de inglês Técnico
Aproveitando agora a época das Férias, estou reduzindo o preço das traduções de inglês para português, o preço agora é de apenas R$4,50. Se vc possuir 10 páginas para traduzir inglês>português, o preço será de 45 reais. O preço da tradução de português para inglês é de apenas R$9,50, se vc tiver 10 páginas para traduzir português> inglês, o preço será de 95 reais. Este preço é imbatível, esta bem abaixo de qualquer tabela oficial do mercado de tradução. Se vc precisar de tradução técnica de inglês. Entre em contato antes comigo para que vc tenha um trabalho rápido, eficiente e de qualidade e por um preço bem acessivel que não vai pesar no seu bolso. Lembrando sempre que estou no mercado de traduções desde 1990! Obrigado!
tradução de inglês técnico
TRADUTOR DE INGLÊS TÉCNICO
celinomenezes@pop.com.br
tradução de inglês -technical english translator -
sou TRADUTOR DE INGLÊS celinomenezes@pop.com.br ou celinomenezes@gmail.com para todas as áreas universitárias inglês/português - português/inglês. também espanhol/português e espanhol/inglês. Orçamento a combinar -Maiores informações ligue: (35) 9945-8512
SKYPE: celinomenezes
MSN: celinomenezes@pop.com.br
EMAIL: celinomenezes@gmail.com
especialista em textos de medicina, com vários trabalhos publicados no exterior (área de parasitologia) - criptosporidium e giardia). desde 1992
além de medicina também atuo nas áreas de eletrônica, eletricidade, engenharia, etc
Atualmente estou cobrando R$4,50 (4 reais e cinquenta centavos) a página a ser traduzida do inglês para o português e R$9,50(nove reais e cinquenta centavos) do português para o inglês. Por exemplo, se vc tiver 10 páginas para traduzir (10 x R$4,50 = R$45,00) OK. Estou no mercado de traduções técnicas desde 1990 e atualmente estou atingindo a incrível marca de 20 mil páginas traduzidas. Maiores informações entre em contato comigo. Obrigado.
quinta-feira, 6 de agosto de 2009
Como gastar menos água - Tradutor de Inglês
Cada vez mais há necessidade de se usar menos água. Portanto medidas simples para se economizar são sempre bem-vindas! colocar tijolos na caixa de descarga do banheiro para diminuir o fluxo de agua usada, aproveitar a água empregada na cozinha, no banho e lavatório para regar as plantas e outras medidas simples podem ajudar bastante. Seguem abaixo para vc praticar seu inglês todas estas dicas:
How Can I Use Less Water?
There are lots of reasons to reduce your water consumption. In many areas, water bills are high, leading consumers to seek out ways to use less water. In drought-prone regions, local governments may require citizens to conserve water, especially in the dry summer months. In other instances, people simply want to use less water to reduce their footprint on the Earth. There are a number of ways in which people can reduce the amount of water they use, and most of them require very little effort.
Start in the bathroom, which can use a large portion of your household water. To use less water in the bathroom, consider purchasing a low flow toilet or putting bricks into your toilet to reduce the amount of water held in the toilet tank. Install a low flow shower head in the shower, or use a toggle switch to turn the water on and off as you shower, leaving it off while you soap and wash your hair to reduce water waste. Also avoid leaving the water running while you brush your teeth. All of these measures to use less water are fairly easy, and they will not impact your lifestyle in a major way.
In the kitchen, if you have a double sink, you can use less water by filling one side of the sink for washing dishes and the other for rinsing. Once you're done, recycle the rinse water to water household plants or the garden. Using a biodegradable dish soap will ensure that the rinse water does not hurt the plants. If you have a dishwasher, only run it when it is full, and use an energy efficient cycle. If you cook at home frequently, these steps to use less water in the kitchen can make a big difference.
A washer can also use a great deal of water. Try to only run the washer when it is full, and consider purchasing a high efficiency model when your washer wears out. Make sure to use specialized high efficiency detergent in a high efficiency washer to reduce sudsing, as most washers automatically rinse again if they detect a large amount of suds.
To use less water in the great outdoors, use covers on pools and spas to reduce evaporation. Try to water the garden in the early part of the day to reduce evaporation, and use mulch around your plants to help them retain water. Avoid washing your driveway to clean it, using a large push broom instead, and wash your car only when it absolutely needs it.
If you want to invest more money in using less water, you can install a graywater reclamation system to route water from sinks, showers, washers, and dishwashers into a holding tank for watering the garden. A graywater system can also supply the toilet, so that you are not flushing fresh potable water into the sewer system. Ask a reputable plumber in your region about installing such a system.
Finally, check for leaks. Leaks can account for a large portion of water waste. Make sure that all of your faucets and valves are tightly sealed, and check pipes regularly for breakage. If you detect a leak, fix it promptly so that it does not use any more water. When you eradicate leaks, you use less water and reduce outright waste.
Desconto especial e novo preço das traduções - Tradutor de Inglês
O preço da tradução agora é só R$4,50 - Tradutor de inglês Técnico
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How Can I Use Less Water?
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quarta-feira, 8 de julho de 2009
Rádios FM do sul de Minas Gerais - Tradutor Técnico
Mais uma vez quero falar sobre as rádios Fm de Alfenas e região. Eu sou locutor e já trabalhei nas rádios Atenas 105,3 de Alfenas e montanhes Fm de Campos gerais, uma cidade próxima daqui e tambem em outras menores. Com exceção da radio serra negra de Alterosa 102,1 (que tem uma programação exclusivamente sertaneja) todas as outras rádios possuem uma programação dinãmica que toca de tudo desde sertanejo até funk, etc. Devia haver uma rádio que procurasse tocar somente um estilo de música de acordo com a preferência do ouvinte como acontece nas capitais, posso dar o exemplo da Antena 1 que só toca flashback internacional (excelente), Metropolitana de São Paulo que possui uma programação jovem tocando mais dance music como a transamerica, jovem pan, etc e tambem a nativa, band fm e extra fm de Belo Horizonte que procuram atingir o publico mais popular tocando mais musica brega nacional. A vantagem deste tipo de programação é que o ouvinte já vai para aquela determinada emissora porque sabe que vai tocar a musica que ele gosta, não importa a hora que ele esta ouvindo, ele sabe que ali é a radio que toca o estilo que ele gosta. Este ouvinte será cativo da frequência nunca deixará de ouvir esta rádio. Mas alguns programadores poderão falar: quem gosta de sertanejo não vai sintonizar uma rádio que só toca dance music! nada mais falso, se fosse assim então todas as rádios teriam que tocar só sertanejo! este não é estilo musical mais aceito por todas as classes da população? ah, mas eu quero ter muita audiência, será que tocar só sertanejo minha rádio vai faturar mais? não, não vai faturar! porque tudo demais enjoa, cada cidade precisa ter pelo menos uma rádio em cada segmento. Assim há campo para todas sem exceção, todas vão faturar muito bem. Os donos de rádio ou diretores não enxergam isso acham que interior não pode ter este tipo de programação, esta mentalidade precisa acabar. Sou totalmente a favor da diversificação da programação unica de um só estilo musical de cada rádio. É lógico tambem que uma rádio não vai ficar tocando musica clássica o dia inteiro, a não ser que ela seja uma emissora educativa, no caso seria melhor ela abranger mais segmentos culturais para diversificar sua grade. Mas quase todos os estilos são bem aceitos. Hoje estou observando que isso esta acontecendo timidamente dentro da programação da propria radio como a Clube fm de varginha 99,3, ela possui programas terceirizados que focalizam MPB, roberto carlos, dance music, black music, etc, mas ainda é pouco. Na região as rádios que não mudam a programação continuam sempre as mesmas sem quase nenhuma alteração são:
Radio Atenas fm alfenas 105,3 MHz
Radio zero fm de areado 103,7 MHz
Vanguarda fm de Varginha 103,1 MHz
mantanhes fm de Campos Gerais 97,1 MHz
Libertas fm de Poços de Caldas 99,5 MHz
Fama Fm da cidade de Fama 98,1 MHz
Sentinela fm de Três Pontas 99,1 MHz
Melodia fm de Varginha 102,3 MHz
montanhesa fm de Machado 97,9 MHz
independencia de Passos 92,1 MHz
104 Fm de Poços de Caldas 104,1 MHz
Onda sul de Carmo do Rio Claro 100,7 MHz
Cidade Fm de Guaxupé 105,5 MHz
Só para citar algumas que chegam com sinal mais forte em Alfenas, mas a tendência é esta cada emissora de rádio se especializar em um estilo unico para agradar um determinado segmento da sociedade e no final todas fazendo isso todos os ouvintes ficarão muito satisfeitos em ouvir a radio que mais gosta, todos saem ganhando!!!
Com a internet se popularizando cada vez mais muitas emissoras serão obrigadas a mudar sua grade de programação para não ficarem sem ouvintes. Abraço a todos qualquer dia volto a este assunto, fica aqui minha sugestão.
Radio Atenas fm alfenas 105,3 MHz
Radio zero fm de areado 103,7 MHz
Vanguarda fm de Varginha 103,1 MHz
mantanhes fm de Campos Gerais 97,1 MHz
Libertas fm de Poços de Caldas 99,5 MHz
Fama Fm da cidade de Fama 98,1 MHz
Sentinela fm de Três Pontas 99,1 MHz
Melodia fm de Varginha 102,3 MHz
montanhesa fm de Machado 97,9 MHz
independencia de Passos 92,1 MHz
104 Fm de Poços de Caldas 104,1 MHz
Onda sul de Carmo do Rio Claro 100,7 MHz
Cidade Fm de Guaxupé 105,5 MHz
Só para citar algumas que chegam com sinal mais forte em Alfenas, mas a tendência é esta cada emissora de rádio se especializar em um estilo unico para agradar um determinado segmento da sociedade e no final todas fazendo isso todos os ouvintes ficarão muito satisfeitos em ouvir a radio que mais gosta, todos saem ganhando!!!
Com a internet se popularizando cada vez mais muitas emissoras serão obrigadas a mudar sua grade de programação para não ficarem sem ouvintes. Abraço a todos qualquer dia volto a este assunto, fica aqui minha sugestão.
quinta-feira, 19 de março de 2009
Novas diretrizes - ano 2002 - ESPEN
NOVAS DIRETRIZES DA (SOCIEDADE EUROPÉIA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL (ESPEN) PARA O ANO DE 2002 .
Resumo
objetivo: Fornecer diretrizes para triagem de risco nutricional aplicáveis a diferentes estabelecimentos (centros comunitários, clinicas, hospitais , asilos) com base nos dados disponíveis publicados e atualizados até junho de 2002. Observação: Estas diretrizes se referem ao ano de 2002 e indicam que esta versão se baseia na evidência disponível até 2002 e que as mesmas precisam ser atualizadas e adaptadas futuramente.
Com intuito de atingir esta meta, o comitê de praticas clínicas e educacionais avisa que esta aberto a todas criticas e sugestões de pessoas interessadas.
unitermos: avaliação nutricional; desnutrição; hospital; comunidade.
introdução
Cerca de 30% dos pacientes hospitalizados estão desnutridos. Grande parte destes pacientes esta desnutrida quando dá entrada no hospital e na maioria das vezes, a desnutrição se desenvolve posteriormente enquanto o paciente se encontra hospitalizado (1). Isto pode ser evitado se for dada atenção especial ao cuidado nutricional. Outras características da doença primária do paciente são rotineiramente examinadas e tratadas. (ex, desidratação, pressão sangüínea, febre) e não é aceitável que problemas nutricionais que causam risco clínico significante não sejam identificados. negligencia também esta começando a ter conseqüências médico-legais, visto que um numero crescente de casos de descuido nutricional esta sendo trazido aos tribunais. Portanto, há uma certa razão dos hospitais e das organizações que cuidam da saúde em adotar um mínimo de padrões preestabelecidos nesta área. Entretanto, a falta de um amplo sistema de triagem que detecte os pacientes que poderiam se beneficiar clinicamente do suporte nutricional é comumente visto como principal fator limitante para esta melhoria. O propósito deste artigo é fornecer diretrizes simples de como a desnutrição, ou o risco de se desenvolve-la pode ser detectado ao propor um conjunto de fatores que são práticos para uso geral em pacientes e clientes dentro dos atuais recursos da saúde.
propósito da triagem
O propósito da triagem nutricional é prever a probabilidade de um resultado pior ou melhor devido aos fatores nutricionais, e se o seu tratamento provavelmente influenciaria isso. O resultado do tratamento pode ser avaliado de diversas maneiras:
Melhora ou pelo menos a prevenção da deterioração da função física e mental.
redução do numero ou severidade das complicações da doença ou seu tratamento.
recuperação acelerada da doença e diminuição do período de convalescência.
consumo reduzido de recursos, ex, duração da internação hospitalar e outras prescrições.
O dano nutricional identificado na triagem deve portanto ser relevante com relação a estes objetivos e resultados e pode variar de acordo com as circunstancias, ex: idade ou o tipo de enfermidade. Em ambientes onde há o convívio de muitas pessoas, a desnutrição, com ou sem doença crônica, pode ser o fator primário que determina a função física ou mental de um indivíduo, ao passo que no hospital ou casa de repouso, os fatores relacionados a doença assumem uma importância maior com a enfermidade associada a desnutrição tendo um papel secundário mas mesmo assim relevante. A triagem nos centros de saúde pode portanto se concentrar primariamente nas variáveis nutricionais com base nos resultados dos estudos de semi-inanição dos controles randomizados de suporte nutricional em grupos específicos de doença, desta forma ela poderá fornecer importante evidência para fundamentar nossos critérios de risco nutricional.
sou tradutor de inglês técnico para todas as áreas universitárias. Maiores informações: celinomenezes@gmail.com. Orçamento sem compromisso e o melhor preço desde 1990.
Considerações Metodológicas
A utilidade das ferramentas usadas nesta triagem pode ser avaliada através do uso de vários métodos. A validade preditiva é de maior importância, i.e, que o indivíduo identificado esta em situação de risco pelo método, este provavelmente poderá obter beneficio para sua saúde através da intervenção que se origina dos resultados da triagem. Isto pode ser alcançado de diversas maneiras, como descrito para as ferramentas da triagem individual neste artigo. A ferramenta deve também ter um alto grau de validade quanto ao seu conteúdo, i.e, incluir todos os componentes relevantes do problema que se queira solucionar. Isto geralmente se consegue envolvendo os representantes daqueles que vão usá-lo no processo de elaboração das ferramentas. Desta forma, deverá ter uma alta confiabilidade, pouca variação entre os observadores. Deverá ser também pratica, aqueles que vão fazer uso delas, deverão encontra-las de modo rápido, simples e intuitivo. Não deverá conter informação redundante, ex: informação sobre a ocorrência de vômitos ou disfagia não é necessária quando a absorção dietética faz parte da triagem. A etiologia da absorção dietética reduzida pertence a avaliação (veja abaixo) ou esta incorporada no plano nutricional. Vários outros aspectos das ferramentas de avaliação da triagem são descritas em uma analise de 44 ferramentas de triagem nutricional (3). Por fim, a ferramenta de triagem deve estar associada aos protocolos específicos de ação, ex, encaminhamento daqueles em situação de risco a um especialista para uma avaliação mais detalhada.
A triagem leva ao cuidado nutricional
Os centros de saúde e os hospitais devem ter uma política e um conjunto especifico de protocolos para a identificação dos pacientes em situação de risco nutricional, conduzindo assim eles a um plano de nutrição adequado. Uma estimativa de exigências de proteína e energia inclusive o ganho de peso, após a prescrição de alimentos, suplementos orais, alimentação por tubo ou a nutrição parenteral, ou a combinação destes. Assim, a sugestão é que se adote este procedimento:
triagem. Este é um processo rápido e simples conduzido pelas equipes de acolhimento do paciente. Todos os pacientes deverão ser examinados quando derem entrada no hospital ou outras instituições. O resultado da triagem deverá ser associado aos procedimentos seguintes:
a . O paciente que não estiver em situação de risco, poderá precisar de uma reavaliação em intervalos específicos, ex: semanalmente durante sua internação.
b. O paciente em situação de risco, deverá adotar um plano nutricional pela equipe de atendimento.
c. O paciente esta em situação de risco, mas problemas funcionais ou metabólicos impedem a execução de um plano padrão.
d. Há duvidas quanto ao estado do paciente, se este esta ou não em situação de risco. Nos 2 casos, o encaminhamento deverá ser feito a um especialista para a avaliação mais detalhada.
2. avaliação. Este é um exame detalhado das variáveis metabólicas, nutricionais ou funcionais realizado por um especialista clinico-nutricional. É um processo mais demorado em que a triagem o conduz a um plano de cuidados mais apropriados considerando as indicações, possíveis efeitos colaterais, e em alguns casos, as técnicas especiais de alimentação. Se baseia, como todos os diagnósticos, no histórico completo, exame e quando for adequado, nas investigações laboratoriais. Inclui a avaliação ou a medição das conseqüências funcionais da desnutrição, como a fraqueza muscular, fatiga e depressão. Envolve a consideração das drogas que o paciente esta tomando e que poderá contribuir para os sintomas, e dos hábitos pessoais como a alimentação e a ingestão de álcool. Inclui a avaliação gastrintestinal, inclusive a dentição, ingestão de alimentos, função intestinal, etc. Precisa interpretar de forma correta os exames laboratoriais, ex: albumina do plasma que é mais propensa a ser a medida que aponta a severidade da doença de desnutrição. Níveis de cálcio, magnésio e zinco podem ser importantes, e em alguns casos, poderá ser apropriada a avaliação laboratorial dos níveis dos micro nutrientes.
monitoramento e resultado. Deverão ser realizados o monitoramento e a definição dos resultados. A eficácia do tratamento nutricional deverá ser monitorada através de observações e medidas definidas, como o registro da absorção dietética, peso corporal e função, e o programa para a detecção de possíveis efeitos colaterais. Isto poderá levar a importantes alterações no tratamento durante a historia natural da condição do paciente.
comunicação. Os resultados da triagem, avaliação e os planos de nutrição deverão ser comunicados aos outros profissionais de saúde quando o paciente for transferido, para o mesmo centro ou outra instituição. Quando os pacientes forem transferidos do centro comunitário para o hospital ou vice versa, é importante que a informação nutricional e o plano futuro de tratamento sejam comunicados.
Auditoria. Se este processo for realizado de maneira sistemática, permitirá fazer a avaliação dos resultados os quais poderão ser úteis em decisões futuras.
Embora este artigo se concentre principalmente no processo de triagem, não pode ser considerado isolado e deverá estar associado a todos os procedimentos descritos acima.
componentes da triagem nutricional
As ferramentas de triagem são destinadas a detectar a desnutrição enérgica e protéica, e/ou prever se a desnutrição vai se desenvolver/piorar sob as condições atuais e futuras do paciente/cliente. Portanto, as ferramentas de triagem possuem 4 princípios importantes:
qual é a condição atual? altura e peso permitem o calculo do índice de massa corporal (BMI em inglês ). Faixa normal de 20-25, obesidade > 30, limite abaixo do peso 18.5-20, desnutrição < 18.5.em casos, onde não é possível obter altura e peso, ex: em pacientes muito doentes, um substituto útil poderá ser a circunferência do braço, medida com uma fita ao redor da parte superior do braço entre o acrômio e olécrano. Isto pode estar relacionado aos centiles das tabelas para a população especifica, idade e sexo. 1 O índice de massa corporal poderá ser menos útil em adolescentes e crianças em crescimento, e nas pessoas idosas. Entretanto, o índice de massa corporal fornece a melhor avaliação geralmente aceitável de peso para a altura.
2. A condição atual é estável ? perda de peso recente é obtida a partir do histórico do paciente, ou melhor, das medições anteriores dos registros médicos. Mais de 5% da perda de peso involuntária durante 3 meses, geralmente é considerado significante. Isto poderá revelar desnutrição que ainda não foi descoberta pela condição 1 (ex: através da perda de peso na obesidade), e poderá também prever deterioração nutricional posterior dependendo de 3 e 4.
3. a condição ainda irá piorar? esta pergunta poderá ser respondida ao perguntar se houve queda na absorção alimentar até a época da realização da triagem, e se isso ocorreu, por aproximadamente quanto tempo e a sua intensidade. As avaliações de confirmação poderão ser realizadas pela ingestão de alimentos do paciente no hospital ou por sua dieta alimentar diária. se os resultados das avaliações forem menores que as exigências do paciente uma absorção alimentar normal, então é possível haver perda de peso.
4. O processo da doença acelera a deterioração nutricional? além de diminuir o apetite, o processo da doença poderá aumentar as exigências nutricionais devido ao estresse metabólico associado a doença grave (ex, cirurgia grande, sepsia, multitrauma), fazendo com que a condição nutricional piore mais rapidamente, ou se desenvolva com mais rapidez a partir dos estados quase normais de (1-3) mostrados anteriormente. As variáveis de 1 a 3 deverão ser incluídas em todas as ferramentas de triagem, enquanto 4 é relevante principalmente para os hospitais. Nas ferramentas de triagem, Cada variável deve receber uma pontuação, por sua vez qualificando o grau de risco e permitindo uma ligação direta com o curso definido da ação.
ferramentas de triagem recomendadas pela ESPEN
tradução de inglês técnicoTRADUTOR DE INGLÊS TÉCNICOcelinomenezes@pop.com.brtradução de inglês -technical english translator -sou TRADUTOR DE INGLÊS celinomenezes@pop.com.br ou celinomenezes@gmail.com para todas as áreas universitárias inglês/português - português/inglês. também espanhol/português e espanhol/inglês. Orçamento a combinar -Maiores informações ligue: (35) 9945-8512SKYPE: celinomenezesMSN: celinomenezes@pop.com.br
especialista em textos de medicina, com vários trabalhos publicados no exterior (área de parasitologia) - criptosporidium e giardia). desde 1992além de medicina também atuo nas áreas de eletrônica, eletricidade, engenharia, etc Atualmente estou cobrando R$5,00 (cinco reais) a página traduzida do inglês para o português e R$10,00 (dez reais) do português para o inglês. Por exemplo, se vc tiver 10 páginas para traduzir (10 x R$5,00 = R$50,00) OK. Estou no mercado de traduções técnicas desde 1990 e atualmente estou atingindo a incrível marca de 20 mil páginas traduzidas. Maiores informações entre em contato comigo. Obrigado.
centro comunitário: MUST para adultos (vide apêndice)
O propósito do sistema MUST é detectar a desnutrição com base no conhecimento da associação entre a condição nutricional prejudicada e sua função (5). Foi primariamente desenvolvido para centros comunitários, onde são raros os fatores de confusão sérios do efeito da desnutrição.
Avaliação. A validade preditiva do MUST no centro clinico se baseia nos estudos novos e anteriores do efeito da semi-inanição/inanição sobre a função física e mental na validade concorrente dos voluntários saudáveis com outras ferramentas, e a utilização de recursos para o sistema de saúde. A nova serie de estudos descreve dano funcional como resultado da grande variação na perda de peso, com vários índices de perda de peso, a partir de varias avaliações nutricionais iniciais (BMI alto ou baixo) (6). Foi documentado ter um alto grau de confiabilidade (baixa variação entre os observadores) com um valor de k=0.88 -1.00. A validade de seu conteúdo envolveu um grupo de trabalho multi-disciplinar em seu preparo. Foi documentada sua praticabilidade em vários estudos de diversas regiões da Inglaterra (5) (tabela 1). Esta ferramenta foi recentemente estendida a outros locais do sistema de saúde, inclusive hospitais, onde outra vez encontrou uma excelente confiabilidade entre os avaliadores, validade concorrente com outras ferramentas, e também preditiva (duração da internação hospitalar, mortalidade na alas destinadas aos idosos, e alta dos pacientes ortopédicos).
hospital: NRS-2002 (vide apêndice)
O propósito do sistema NRS-2002 é detectar a presença de desnutrição e o risco de em desenvolvimento de desnutrição no ambiente hospitalar (4). Contem componentes nutricionais de MUST, e além disso, a graduação de severidade da doença como reflexo do aumento das exigências nutricionais. Inclui 4 questões como a pré-triagem para áreas com poucos pacientes em situação de risco. Com os protótipos ou severidade da doença, significa abranger todas as possíveis categorias relacionadas aos pacientes internados. O paciente com diagnóstico especifico nem sempre pertence a mesma categoria. O paciente com cirrose, por exemplo, que é encaminhado ao tratamento intensivo por causa da infecção grave, deverá receber a pontuação 3, em vez de 1. Isto também inclui a idade avançada como fator de risco, com base em RCTs nos pacientes idosos (4) (tabela 2).
Avaliação. Sua validade preditiva foi documentada aplicando-se a ela a analise retrospectiva de 128 RCTs do suporte nutricional o que demonstrou que RCTs com os pacientes que estão dentro dos critérios de risco tinham uma probabilidade maior de um resultado clínico positivo do suporte nutricional que os RCTs dos pacientes que não preenchiam estes critérios (4). Além disso, tem sido aplicado prospectivamente em uma investigação controle com 212 pacientes internados selecionados de acordo com este método de triagem, o que demonstrou uma redução no tempo de internação dos pacientes com complicações no grupo de intervenção (quando ajustados para a ocorrência de operação e morte).2 A validade de seu conteúdo foi maximizada ao envolver ad hoc o grupo de trabalho da ESPEN sob a aprovação do comitê de praticas clínicas e educacionais na validação com base na literatura publicada.
Também foi usada por enfermeiros e nutricionistas em um estudo de implementação de 2 anos em três hospitais (hospital universitário, local e regional) da Dinamarca (7), a qual indicou que a equipe e os investigadores raramente estavam em desacordo com relação ao status de risco do paciente. Sua confiabilidade foi validada pela variação entre os observadores com o trabalho de uma enfermeira, uma nutricionista e um médico chegando ao valor de k=0.67. Sua praticabilidade foi demonstrada através do achado que 99% dos 750 pacientes recém admitidos podiam ser submetidos a triagem. A incidência de pacientes em situação de risco era de aproximadamente 20% (7).
idosos: MNA
O propósito de MNA é detectar a presença de desnutrição e o risco de em desenvolvimento de desnutrição entre os idosos inseridos nos programas de saúde em casa, nos asilos e hospitais. Nestas circunstancias, a prevalência de desnutrição entre os idosos pode alcançar níveis significantes (15-60%) (8). Os métodos de triagem mencionados acima detectam a desnutrição entre muitos pacientes idosos, mas aqueles debilitados, a triagem MNA poderá identificar mais o risco de se desenvolver a desnutrição, e esta detectada bem no inicio, visto que também inclui os aspectos físicos e mentais que freqüentemente afetam a condição nutricional dos idosos, bem como um questionário dietético. É de fato, uma combinação de uma ferramenta de avaliação e triagem, visto que a ultima parte do formulário (não reproduzida aqui) é uma exploração mais detalhada dos tópicos da primeira parte do mesmo.
evolução. A validade preditiva de MNA foi avaliada demonstrando-se sua associação ao resultado adverso de saúde (9), função social (10), mortalidade (11, 12), e uma taxa mais elevada de visitas ao clinico geral (13). Em uma experiência randomizada de idosos em situação de risco de acordo com a MNA, aqueles que receberam suplementos orais tiveram aumento de peso corporal, mas na sua resistência e força (14), e em outro estudo randomizado similar (porem menor) também com idosos em uma casa de repouso, o grupo de intervenção teve aumento na absorção dietética mas não no resultado clínico ou funcional registrado (15). A validade do conteúdo não foi reportada. A confiabilidade (variação entre os observadores) foi estimada com k=0.51 (8). MNA leva <10 min para completar e sua praticabilidade se mostrou através de seu uso em um grande numero de estudos, veja (8).
crianças
A ferramenta de triagem universalmente aceita para crianças não esta ainda disponível (embora as diretrizes estejam já sendo elaboradas sob o comando do Professor Bert Koletzko, de Munique, na Alemanha. Já é uma pratica padrão entre os pediatras em manter a avaliação dos resultados de altura e peso, permitindo-se calcular a velocidade de crescimento, que é extremamente sensível ao status nutricional. O desenvolvimento pubertal também é prejudicado durante a desnutrição.
outros sistemas de triagem
Em suas recentes diretrizes, a equipe de diretores da ASPEN declarou que nenhum sistema de triagem foi validado com relação ao resultado clínico (16). Também sugeriram que, na ausência de uma abordagem validada dos resultados, uma combinação dos parâmetros bioquímicos e clínicos deve ser usada para avaliar a presença da desnutrição. sugerem que o uso da avaliação global subjetiva, (SGA em inglês ) (17), o que classifica os pacientes subjetivamente com base nos dados obtidos a partir do exame físicos e do histórico, visto que este sistema foi validado de diversas formas alem do resultado clínico, ex, variação entre os observadores.
Entretanto, a falta de uma conexão direta entre as observações e a classificação dos pacientes faz com que a ferramenta se torne mais complexa e menos focalizada, o que é o desejo de todos para os propósitos de triagem rápida. A analise de um total de 44 ferramentas de triagem para emprego no hospital e nos centros comunitários indicou que as ferramentas foram publicadas com detalhes insuficientes com relação ao uso intenso e o método de derivação e com uma avaliação inadequada de sua eficácia. nenhuma ferramenta satisfez os critérios com relação ao mérito cientifico. As presentes recomendações feitas pela ESPEN poderão compartilhar algumas destas falhas, mas em vista da negligencia massiva dos problemas nutricionais nas instituições de saúde, e a falta explicita de ferramentas de triagem geralmente aceitas, a validade preditiva citada anteriormente é considerada suficiente para fornecer uma abordagem razoável e pratica com relação ao presente conhecimento. Estas recomendações poderão sofrer alterações nas futuras experiências.
validade preditiva vs as meta-analises do tratamento
A validade preditiva reportada aqui precisa ser comentada em relação as recentes meta analises, ou as revisões sistemáticas. Estas analises sugerem que o suporte nutricional através da rota oral ou enteral melhora a capacidade funcional e o resultado clinico, e reduz o tempo de internação e a mortalidade, ex, (18, 19). Em uma recente meta analise de estudos empregando a nutrição parenteral (20), descobriu-se que há dados inadequados para avaliar a eficácia da nutrição parenteral em pacientes que estão com desnutrição grave, que tem processos catabólicos ou que não podem receber nutrição parenteral por varias semanas.
De fato, estes são os pacientes que comumente mais recebem o suporte da nutrição parenteral hoje em dia, e por razões éticas, provavelmente não há disponibilidade de estudos randomizados no futuro. A maioria dos estudos disponíveis aborda aqueles pacientes não definidos que possuem menos desnutrição/que não estão desnutridos e/ou que possuem estado catabólico moderado. Com estes estudos a mão, foi difícil identificar as condições clínicas onde a nutrição parenteral seria clinicamente efetiva (20). Entretanto, a analise da literatura mencionada acima (4) sugere que a nutrição parenteral é clinicamente efetiva nos estudos dos pacientes do que apenas preencher os critérios daqueles que estão em situação de risco nutricional.
Além disso, os nutrientes essenciais para as pessoas saudáveis são também importantes para os pacientes, e portanto a documentação necessária não é confirmar a essencialidade dos nutrientes entre os pacientes, mas em vez disso definir quando uma certa forma de suporte nutricional é mais benéfica que deixar o paciente desenvolver as deficiências nutricionais. Portanto, as revisões sistemáticas e das meta-analises do suporte nutricional são muito simplistas, se realizadas por analogia juntamente com o tratamento que emprega um novo medicamento. Por fim, o plano de cuidados nutricionais em muitos casos envolve os suplementos alimentares e orais, alimentação via tubo e a nutrição parenteral, freqüentemente empregados no mesmo paciente, ao passo que a maioria das pesquisas randomizadas e as meta-analises lida com estudos dos tratamentos individuais. A validade preditiva da ferramenta de triagem portanto não pode se basear diretamente nas meta-analises disponíveis atualmente.
REFERÊNCIAS
Sociedade Européia de Nutrição Parenteral e Enteral (ESPEN)
tradução de inglês técnicoTRADUTOR DE INGLÊS TÉCNICOcelinomenezes@pop.com.brtradução de inglês -technical english translator -sou TRADUTOR DE INGLÊS celinomenezes@pop.com.br ou celinomenezes@gmail.com para todas as áreas universitárias inglês/português - português/inglês. também espanhol/português e espanhol/inglês. Orçamento a combinar -Maiores informações ligue: (35) 9945-8512SKYPE: celinomenezesMSN: celinomenezes@pop.com.br
especialista em textos de medicina, com vários trabalhos publicados no exterior (área de parasitologia) - criptosporidium e giardia). desde 1992além de medicina também atuo nas áreas de eletrônica, eletricidade, engenharia, etc Atualmente estou cobrando R$5,00 (cinco reais) a página traduzida do inglês para o português e R$10,00 (dez reais) do português para o inglês. Por exemplo, se vc tiver 10 páginas para traduzir (10 x R$5,00 = R$50,00) OK. Estou no mercado de traduções técnicas desde 1990 e atualmente estou atingindo a incrível marca de 20 mil páginas traduzidas. Maiores informações entre em contato comigo. Obrigado.
Resumo
objetivo: Fornecer diretrizes para triagem de risco nutricional aplicáveis a diferentes estabelecimentos (centros comunitários, clinicas, hospitais , asilos) com base nos dados disponíveis publicados e atualizados até junho de 2002. Observação: Estas diretrizes se referem ao ano de 2002 e indicam que esta versão se baseia na evidência disponível até 2002 e que as mesmas precisam ser atualizadas e adaptadas futuramente.
Com intuito de atingir esta meta, o comitê de praticas clínicas e educacionais avisa que esta aberto a todas criticas e sugestões de pessoas interessadas.
unitermos: avaliação nutricional; desnutrição; hospital; comunidade.
introdução
Cerca de 30% dos pacientes hospitalizados estão desnutridos. Grande parte destes pacientes esta desnutrida quando dá entrada no hospital e na maioria das vezes, a desnutrição se desenvolve posteriormente enquanto o paciente se encontra hospitalizado (1). Isto pode ser evitado se for dada atenção especial ao cuidado nutricional. Outras características da doença primária do paciente são rotineiramente examinadas e tratadas. (ex, desidratação, pressão sangüínea, febre) e não é aceitável que problemas nutricionais que causam risco clínico significante não sejam identificados. negligencia também esta começando a ter conseqüências médico-legais, visto que um numero crescente de casos de descuido nutricional esta sendo trazido aos tribunais. Portanto, há uma certa razão dos hospitais e das organizações que cuidam da saúde em adotar um mínimo de padrões preestabelecidos nesta área. Entretanto, a falta de um amplo sistema de triagem que detecte os pacientes que poderiam se beneficiar clinicamente do suporte nutricional é comumente visto como principal fator limitante para esta melhoria. O propósito deste artigo é fornecer diretrizes simples de como a desnutrição, ou o risco de se desenvolve-la pode ser detectado ao propor um conjunto de fatores que são práticos para uso geral em pacientes e clientes dentro dos atuais recursos da saúde.
propósito da triagem
O propósito da triagem nutricional é prever a probabilidade de um resultado pior ou melhor devido aos fatores nutricionais, e se o seu tratamento provavelmente influenciaria isso. O resultado do tratamento pode ser avaliado de diversas maneiras:
Melhora ou pelo menos a prevenção da deterioração da função física e mental.
redução do numero ou severidade das complicações da doença ou seu tratamento.
recuperação acelerada da doença e diminuição do período de convalescência.
consumo reduzido de recursos, ex, duração da internação hospitalar e outras prescrições.
O dano nutricional identificado na triagem deve portanto ser relevante com relação a estes objetivos e resultados e pode variar de acordo com as circunstancias, ex: idade ou o tipo de enfermidade. Em ambientes onde há o convívio de muitas pessoas, a desnutrição, com ou sem doença crônica, pode ser o fator primário que determina a função física ou mental de um indivíduo, ao passo que no hospital ou casa de repouso, os fatores relacionados a doença assumem uma importância maior com a enfermidade associada a desnutrição tendo um papel secundário mas mesmo assim relevante. A triagem nos centros de saúde pode portanto se concentrar primariamente nas variáveis nutricionais com base nos resultados dos estudos de semi-inanição dos controles randomizados de suporte nutricional em grupos específicos de doença, desta forma ela poderá fornecer importante evidência para fundamentar nossos critérios de risco nutricional.
sou tradutor de inglês técnico para todas as áreas universitárias. Maiores informações: celinomenezes@gmail.com. Orçamento sem compromisso e o melhor preço desde 1990.
Considerações Metodológicas
A utilidade das ferramentas usadas nesta triagem pode ser avaliada através do uso de vários métodos. A validade preditiva é de maior importância, i.e, que o indivíduo identificado esta em situação de risco pelo método, este provavelmente poderá obter beneficio para sua saúde através da intervenção que se origina dos resultados da triagem. Isto pode ser alcançado de diversas maneiras, como descrito para as ferramentas da triagem individual neste artigo. A ferramenta deve também ter um alto grau de validade quanto ao seu conteúdo, i.e, incluir todos os componentes relevantes do problema que se queira solucionar. Isto geralmente se consegue envolvendo os representantes daqueles que vão usá-lo no processo de elaboração das ferramentas. Desta forma, deverá ter uma alta confiabilidade, pouca variação entre os observadores. Deverá ser também pratica, aqueles que vão fazer uso delas, deverão encontra-las de modo rápido, simples e intuitivo. Não deverá conter informação redundante, ex: informação sobre a ocorrência de vômitos ou disfagia não é necessária quando a absorção dietética faz parte da triagem. A etiologia da absorção dietética reduzida pertence a avaliação (veja abaixo) ou esta incorporada no plano nutricional. Vários outros aspectos das ferramentas de avaliação da triagem são descritas em uma analise de 44 ferramentas de triagem nutricional (3). Por fim, a ferramenta de triagem deve estar associada aos protocolos específicos de ação, ex, encaminhamento daqueles em situação de risco a um especialista para uma avaliação mais detalhada.
A triagem leva ao cuidado nutricional
Os centros de saúde e os hospitais devem ter uma política e um conjunto especifico de protocolos para a identificação dos pacientes em situação de risco nutricional, conduzindo assim eles a um plano de nutrição adequado. Uma estimativa de exigências de proteína e energia inclusive o ganho de peso, após a prescrição de alimentos, suplementos orais, alimentação por tubo ou a nutrição parenteral, ou a combinação destes. Assim, a sugestão é que se adote este procedimento:
triagem. Este é um processo rápido e simples conduzido pelas equipes de acolhimento do paciente. Todos os pacientes deverão ser examinados quando derem entrada no hospital ou outras instituições. O resultado da triagem deverá ser associado aos procedimentos seguintes:
a . O paciente que não estiver em situação de risco, poderá precisar de uma reavaliação em intervalos específicos, ex: semanalmente durante sua internação.
b. O paciente em situação de risco, deverá adotar um plano nutricional pela equipe de atendimento.
c. O paciente esta em situação de risco, mas problemas funcionais ou metabólicos impedem a execução de um plano padrão.
d. Há duvidas quanto ao estado do paciente, se este esta ou não em situação de risco. Nos 2 casos, o encaminhamento deverá ser feito a um especialista para a avaliação mais detalhada.
2. avaliação. Este é um exame detalhado das variáveis metabólicas, nutricionais ou funcionais realizado por um especialista clinico-nutricional. É um processo mais demorado em que a triagem o conduz a um plano de cuidados mais apropriados considerando as indicações, possíveis efeitos colaterais, e em alguns casos, as técnicas especiais de alimentação. Se baseia, como todos os diagnósticos, no histórico completo, exame e quando for adequado, nas investigações laboratoriais. Inclui a avaliação ou a medição das conseqüências funcionais da desnutrição, como a fraqueza muscular, fatiga e depressão. Envolve a consideração das drogas que o paciente esta tomando e que poderá contribuir para os sintomas, e dos hábitos pessoais como a alimentação e a ingestão de álcool. Inclui a avaliação gastrintestinal, inclusive a dentição, ingestão de alimentos, função intestinal, etc. Precisa interpretar de forma correta os exames laboratoriais, ex: albumina do plasma que é mais propensa a ser a medida que aponta a severidade da doença de desnutrição. Níveis de cálcio, magnésio e zinco podem ser importantes, e em alguns casos, poderá ser apropriada a avaliação laboratorial dos níveis dos micro nutrientes.
monitoramento e resultado. Deverão ser realizados o monitoramento e a definição dos resultados. A eficácia do tratamento nutricional deverá ser monitorada através de observações e medidas definidas, como o registro da absorção dietética, peso corporal e função, e o programa para a detecção de possíveis efeitos colaterais. Isto poderá levar a importantes alterações no tratamento durante a historia natural da condição do paciente.
comunicação. Os resultados da triagem, avaliação e os planos de nutrição deverão ser comunicados aos outros profissionais de saúde quando o paciente for transferido, para o mesmo centro ou outra instituição. Quando os pacientes forem transferidos do centro comunitário para o hospital ou vice versa, é importante que a informação nutricional e o plano futuro de tratamento sejam comunicados.
Auditoria. Se este processo for realizado de maneira sistemática, permitirá fazer a avaliação dos resultados os quais poderão ser úteis em decisões futuras.
Embora este artigo se concentre principalmente no processo de triagem, não pode ser considerado isolado e deverá estar associado a todos os procedimentos descritos acima.
componentes da triagem nutricional
As ferramentas de triagem são destinadas a detectar a desnutrição enérgica e protéica, e/ou prever se a desnutrição vai se desenvolver/piorar sob as condições atuais e futuras do paciente/cliente. Portanto, as ferramentas de triagem possuem 4 princípios importantes:
qual é a condição atual? altura e peso permitem o calculo do índice de massa corporal (BMI em inglês ). Faixa normal de 20-25, obesidade > 30, limite abaixo do peso 18.5-20, desnutrição < 18.5.em casos, onde não é possível obter altura e peso, ex: em pacientes muito doentes, um substituto útil poderá ser a circunferência do braço, medida com uma fita ao redor da parte superior do braço entre o acrômio e olécrano. Isto pode estar relacionado aos centiles das tabelas para a população especifica, idade e sexo. 1 O índice de massa corporal poderá ser menos útil em adolescentes e crianças em crescimento, e nas pessoas idosas. Entretanto, o índice de massa corporal fornece a melhor avaliação geralmente aceitável de peso para a altura.
2. A condição atual é estável ? perda de peso recente é obtida a partir do histórico do paciente, ou melhor, das medições anteriores dos registros médicos. Mais de 5% da perda de peso involuntária durante 3 meses, geralmente é considerado significante. Isto poderá revelar desnutrição que ainda não foi descoberta pela condição 1 (ex: através da perda de peso na obesidade), e poderá também prever deterioração nutricional posterior dependendo de 3 e 4.
3. a condição ainda irá piorar? esta pergunta poderá ser respondida ao perguntar se houve queda na absorção alimentar até a época da realização da triagem, e se isso ocorreu, por aproximadamente quanto tempo e a sua intensidade. As avaliações de confirmação poderão ser realizadas pela ingestão de alimentos do paciente no hospital ou por sua dieta alimentar diária. se os resultados das avaliações forem menores que as exigências do paciente uma absorção alimentar normal, então é possível haver perda de peso.
4. O processo da doença acelera a deterioração nutricional? além de diminuir o apetite, o processo da doença poderá aumentar as exigências nutricionais devido ao estresse metabólico associado a doença grave (ex, cirurgia grande, sepsia, multitrauma), fazendo com que a condição nutricional piore mais rapidamente, ou se desenvolva com mais rapidez a partir dos estados quase normais de (1-3) mostrados anteriormente. As variáveis de 1 a 3 deverão ser incluídas em todas as ferramentas de triagem, enquanto 4 é relevante principalmente para os hospitais. Nas ferramentas de triagem, Cada variável deve receber uma pontuação, por sua vez qualificando o grau de risco e permitindo uma ligação direta com o curso definido da ação.
ferramentas de triagem recomendadas pela ESPEN
tradução de inglês técnicoTRADUTOR DE INGLÊS TÉCNICOcelinomenezes@pop.com.brtradução de inglês -technical english translator -sou TRADUTOR DE INGLÊS celinomenezes@pop.com.br ou celinomenezes@gmail.com para todas as áreas universitárias inglês/português - português/inglês. também espanhol/português e espanhol/inglês. Orçamento a combinar -Maiores informações ligue: (35) 9945-8512SKYPE: celinomenezesMSN: celinomenezes@pop.com.br
especialista em textos de medicina, com vários trabalhos publicados no exterior (área de parasitologia) - criptosporidium e giardia). desde 1992além de medicina também atuo nas áreas de eletrônica, eletricidade, engenharia, etc Atualmente estou cobrando R$5,00 (cinco reais) a página traduzida do inglês para o português e R$10,00 (dez reais) do português para o inglês. Por exemplo, se vc tiver 10 páginas para traduzir (10 x R$5,00 = R$50,00) OK. Estou no mercado de traduções técnicas desde 1990 e atualmente estou atingindo a incrível marca de 20 mil páginas traduzidas. Maiores informações entre em contato comigo. Obrigado.
centro comunitário: MUST para adultos (vide apêndice)
O propósito do sistema MUST é detectar a desnutrição com base no conhecimento da associação entre a condição nutricional prejudicada e sua função (5). Foi primariamente desenvolvido para centros comunitários, onde são raros os fatores de confusão sérios do efeito da desnutrição.
Avaliação. A validade preditiva do MUST no centro clinico se baseia nos estudos novos e anteriores do efeito da semi-inanição/inanição sobre a função física e mental na validade concorrente dos voluntários saudáveis com outras ferramentas, e a utilização de recursos para o sistema de saúde. A nova serie de estudos descreve dano funcional como resultado da grande variação na perda de peso, com vários índices de perda de peso, a partir de varias avaliações nutricionais iniciais (BMI alto ou baixo) (6). Foi documentado ter um alto grau de confiabilidade (baixa variação entre os observadores) com um valor de k=0.88 -1.00. A validade de seu conteúdo envolveu um grupo de trabalho multi-disciplinar em seu preparo. Foi documentada sua praticabilidade em vários estudos de diversas regiões da Inglaterra (5) (tabela 1). Esta ferramenta foi recentemente estendida a outros locais do sistema de saúde, inclusive hospitais, onde outra vez encontrou uma excelente confiabilidade entre os avaliadores, validade concorrente com outras ferramentas, e também preditiva (duração da internação hospitalar, mortalidade na alas destinadas aos idosos, e alta dos pacientes ortopédicos).
hospital: NRS-2002 (vide apêndice)
O propósito do sistema NRS-2002 é detectar a presença de desnutrição e o risco de em desenvolvimento de desnutrição no ambiente hospitalar (4). Contem componentes nutricionais de MUST, e além disso, a graduação de severidade da doença como reflexo do aumento das exigências nutricionais. Inclui 4 questões como a pré-triagem para áreas com poucos pacientes em situação de risco. Com os protótipos ou severidade da doença, significa abranger todas as possíveis categorias relacionadas aos pacientes internados. O paciente com diagnóstico especifico nem sempre pertence a mesma categoria. O paciente com cirrose, por exemplo, que é encaminhado ao tratamento intensivo por causa da infecção grave, deverá receber a pontuação 3, em vez de 1. Isto também inclui a idade avançada como fator de risco, com base em RCTs nos pacientes idosos (4) (tabela 2).
Avaliação. Sua validade preditiva foi documentada aplicando-se a ela a analise retrospectiva de 128 RCTs do suporte nutricional o que demonstrou que RCTs com os pacientes que estão dentro dos critérios de risco tinham uma probabilidade maior de um resultado clínico positivo do suporte nutricional que os RCTs dos pacientes que não preenchiam estes critérios (4). Além disso, tem sido aplicado prospectivamente em uma investigação controle com 212 pacientes internados selecionados de acordo com este método de triagem, o que demonstrou uma redução no tempo de internação dos pacientes com complicações no grupo de intervenção (quando ajustados para a ocorrência de operação e morte).2 A validade de seu conteúdo foi maximizada ao envolver ad hoc o grupo de trabalho da ESPEN sob a aprovação do comitê de praticas clínicas e educacionais na validação com base na literatura publicada.
Também foi usada por enfermeiros e nutricionistas em um estudo de implementação de 2 anos em três hospitais (hospital universitário, local e regional) da Dinamarca (7), a qual indicou que a equipe e os investigadores raramente estavam em desacordo com relação ao status de risco do paciente. Sua confiabilidade foi validada pela variação entre os observadores com o trabalho de uma enfermeira, uma nutricionista e um médico chegando ao valor de k=0.67. Sua praticabilidade foi demonstrada através do achado que 99% dos 750 pacientes recém admitidos podiam ser submetidos a triagem. A incidência de pacientes em situação de risco era de aproximadamente 20% (7).
idosos: MNA
O propósito de MNA é detectar a presença de desnutrição e o risco de em desenvolvimento de desnutrição entre os idosos inseridos nos programas de saúde em casa, nos asilos e hospitais. Nestas circunstancias, a prevalência de desnutrição entre os idosos pode alcançar níveis significantes (15-60%) (8). Os métodos de triagem mencionados acima detectam a desnutrição entre muitos pacientes idosos, mas aqueles debilitados, a triagem MNA poderá identificar mais o risco de se desenvolver a desnutrição, e esta detectada bem no inicio, visto que também inclui os aspectos físicos e mentais que freqüentemente afetam a condição nutricional dos idosos, bem como um questionário dietético. É de fato, uma combinação de uma ferramenta de avaliação e triagem, visto que a ultima parte do formulário (não reproduzida aqui) é uma exploração mais detalhada dos tópicos da primeira parte do mesmo.
evolução. A validade preditiva de MNA foi avaliada demonstrando-se sua associação ao resultado adverso de saúde (9), função social (10), mortalidade (11, 12), e uma taxa mais elevada de visitas ao clinico geral (13). Em uma experiência randomizada de idosos em situação de risco de acordo com a MNA, aqueles que receberam suplementos orais tiveram aumento de peso corporal, mas na sua resistência e força (14), e em outro estudo randomizado similar (porem menor) também com idosos em uma casa de repouso, o grupo de intervenção teve aumento na absorção dietética mas não no resultado clínico ou funcional registrado (15). A validade do conteúdo não foi reportada. A confiabilidade (variação entre os observadores) foi estimada com k=0.51 (8). MNA leva <10 min para completar e sua praticabilidade se mostrou através de seu uso em um grande numero de estudos, veja (8).
crianças
A ferramenta de triagem universalmente aceita para crianças não esta ainda disponível (embora as diretrizes estejam já sendo elaboradas sob o comando do Professor Bert Koletzko, de Munique, na Alemanha. Já é uma pratica padrão entre os pediatras em manter a avaliação dos resultados de altura e peso, permitindo-se calcular a velocidade de crescimento, que é extremamente sensível ao status nutricional. O desenvolvimento pubertal também é prejudicado durante a desnutrição.
outros sistemas de triagem
Em suas recentes diretrizes, a equipe de diretores da ASPEN declarou que nenhum sistema de triagem foi validado com relação ao resultado clínico (16). Também sugeriram que, na ausência de uma abordagem validada dos resultados, uma combinação dos parâmetros bioquímicos e clínicos deve ser usada para avaliar a presença da desnutrição. sugerem que o uso da avaliação global subjetiva, (SGA em inglês ) (17), o que classifica os pacientes subjetivamente com base nos dados obtidos a partir do exame físicos e do histórico, visto que este sistema foi validado de diversas formas alem do resultado clínico, ex, variação entre os observadores.
Entretanto, a falta de uma conexão direta entre as observações e a classificação dos pacientes faz com que a ferramenta se torne mais complexa e menos focalizada, o que é o desejo de todos para os propósitos de triagem rápida. A analise de um total de 44 ferramentas de triagem para emprego no hospital e nos centros comunitários indicou que as ferramentas foram publicadas com detalhes insuficientes com relação ao uso intenso e o método de derivação e com uma avaliação inadequada de sua eficácia. nenhuma ferramenta satisfez os critérios com relação ao mérito cientifico. As presentes recomendações feitas pela ESPEN poderão compartilhar algumas destas falhas, mas em vista da negligencia massiva dos problemas nutricionais nas instituições de saúde, e a falta explicita de ferramentas de triagem geralmente aceitas, a validade preditiva citada anteriormente é considerada suficiente para fornecer uma abordagem razoável e pratica com relação ao presente conhecimento. Estas recomendações poderão sofrer alterações nas futuras experiências.
validade preditiva vs as meta-analises do tratamento
A validade preditiva reportada aqui precisa ser comentada em relação as recentes meta analises, ou as revisões sistemáticas. Estas analises sugerem que o suporte nutricional através da rota oral ou enteral melhora a capacidade funcional e o resultado clinico, e reduz o tempo de internação e a mortalidade, ex, (18, 19). Em uma recente meta analise de estudos empregando a nutrição parenteral (20), descobriu-se que há dados inadequados para avaliar a eficácia da nutrição parenteral em pacientes que estão com desnutrição grave, que tem processos catabólicos ou que não podem receber nutrição parenteral por varias semanas.
De fato, estes são os pacientes que comumente mais recebem o suporte da nutrição parenteral hoje em dia, e por razões éticas, provavelmente não há disponibilidade de estudos randomizados no futuro. A maioria dos estudos disponíveis aborda aqueles pacientes não definidos que possuem menos desnutrição/que não estão desnutridos e/ou que possuem estado catabólico moderado. Com estes estudos a mão, foi difícil identificar as condições clínicas onde a nutrição parenteral seria clinicamente efetiva (20). Entretanto, a analise da literatura mencionada acima (4) sugere que a nutrição parenteral é clinicamente efetiva nos estudos dos pacientes do que apenas preencher os critérios daqueles que estão em situação de risco nutricional.
Além disso, os nutrientes essenciais para as pessoas saudáveis são também importantes para os pacientes, e portanto a documentação necessária não é confirmar a essencialidade dos nutrientes entre os pacientes, mas em vez disso definir quando uma certa forma de suporte nutricional é mais benéfica que deixar o paciente desenvolver as deficiências nutricionais. Portanto, as revisões sistemáticas e das meta-analises do suporte nutricional são muito simplistas, se realizadas por analogia juntamente com o tratamento que emprega um novo medicamento. Por fim, o plano de cuidados nutricionais em muitos casos envolve os suplementos alimentares e orais, alimentação via tubo e a nutrição parenteral, freqüentemente empregados no mesmo paciente, ao passo que a maioria das pesquisas randomizadas e as meta-analises lida com estudos dos tratamentos individuais. A validade preditiva da ferramenta de triagem portanto não pode se basear diretamente nas meta-analises disponíveis atualmente.
REFERÊNCIAS
Sociedade Européia de Nutrição Parenteral e Enteral (ESPEN)
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