Ter paciência é uma virtude - Tradutor Técnico

Recebi este email hoje da Tatiane de SP. Nossa só de ler este texto já dá para sentir o estresse! Realmente graças a Deus não sei o que é isso. Tudo que esta aí não faz sentido p/ mim. Sempre que posso faço minhas coisas de bicicleta. Gosto dela porque não é rápida, é ecologicamente correta, não polui e tambem não faz barulho, alem de ser acima de tudo econômica. Procuro ir ao supermercado todos os dias ou melhor ir aos supermercados. Todo dia vou a dois ou três supermercados. Adoro estes estabelecimentos! Fico o tempo todo escolhendo meus produtos, comparando preços, só depois de ter certeza do que quero é que compro e no outro dia, faço a mesma coisa. Adoro rotinas. fazer tudo tranquilo e com calma traz um beneficio incrível para a saúde geral do organismo. Fortalece o cerebro e revigora o coração. Tudo isso associado a uma alimentação natural é uma receita ótima para se viver. Cada vez me convenço que a felicidade esta nas pequenas coisas e não se preocupe ela é subjetiva. Portanto, descubra a sua. Vamos então ao texto dela:

Paciência

"Ah! Se vendessem paciência nas farmácias e supermercados... muita gente iria gastar boa parte do salário nessa mercadoria tão rara hoje em dia.

Por muito pouco a madame que parece uma "lady", solta palavrões e berros que lembram as antigas "trabalhadoras do cais", e o bem comportado executivo, "o cavalheiro", se transforma numa "besta selvagem" no trânsito que ele mesmo ajuda tumultuar.

Os filhos atrapalham, os idosos incomodam, a voz da vizinha é um tormento, o jeito do chefe é demais para sua cabeça, a esposa virou uma chata, o marido uma "mala sem alça", aquela velha amiga uma "alça sem mala", o emprego uma tortura, a escola uma chatice.

O cinema se arrasta, o teatro nem pensar, até o passeio viraram novela.

Outro dia, vi um jovem reclamando que o banco dele pela Internet estava demorando a dar o saldo, eu me lembrei da fila dos bancos. Pobre de nós, meninos e meninas sem paciência, sem tempo para a vida, sem tempo para a espiritualidade, a paciência está em falta no mercado, e pelo jeito, a paciência sintética dos calmantes está cada vez mais em alta.

Pergunte para alguém que você saiba que é "ansioso demais", onde ele quer chegar? Qual é a finalidade de sua vida?

Surpreenda-se com a falta de metas, com o vago de sua resposta.

E você? Onde quer chegar? Está correndo tanto para que? Por quem? Seu coração vai aguentar?

Se você morrer hoje de infarto; o mundo vai parar? A empresa que você trabalha vai acabar? As pessoas que você ama vão parar? Será que você conseguiu ler até aqui?

Respire...Acalme-se...

O mundo está apenas na sua primeira volta e com certeza, no final do dia vai completar o seu giro ao redor do sol, com ou sem a sua paciência".


tradução de inglês técnico
TRADUTOR DE INGLÊS TÉCNICO
celinomenezes@pop.com.br
tradução de inglês -technical english translator -
sou TRADUTOR DE INGLÊS celinomenezes@pop.com.br ou celinomenezes@gmail.com para todas as áreas universitárias inglês/português - português/inglês. também espanhol/português e espanhol/inglês. Orçamento a combinar -Maiores informações ligue: (35) 9945-8512
SKYPE: celinomenezes
MSN: celinomenezes@pop.com.br

especialista em textos de medicina, com vários trabalhos publicados no exterior (área de parasitologia) - criptosporidium e giardia). desde 1992
além de medicina também atuo nas áreas de eletrônica, eletricidade, engenharia, etc
Atualmente estou cobrando R$5,00 (cinco reais) a página traduzida do inglês para o português e R$10,00 (dez reais) do português para o inglês. Por exemplo, se vc tiver 10 páginas para traduzir (10 x R$5,00 = R$50,00) OK. Estou no mercado de traduções técnicas desde 1990 e atualmente estou atingindo a incrível marca de 20 mil páginas traduzidas. Maiores informações entre em contato comigo. Obrigado.

Agora é que são elas - Tradutor Técnico

agora é que são elas
para depois de daqui a pouco
quando não sobrar mais nada
que possa me fazer lembrar de você
aquilo que me recordo nao importa agora
porque o sofrer é algo que não merece destaque
deixa pra lá e compreende que lhe digo
faça o que tiver de fazer mas não me pergunte mais
apenas diga o que é mais importante pra ti
aquilo que você mais preza na vida
não pense duas vezes porque é tempo demais
agora é que são elas
pois o dever não é muito apreciado
vem agora é diga aqui bem perto de meu ouvido
senão pode ser tarde demais
parece entusiasmo mas posso estar enganado
e se amanhã não sobrar nada não diga que não avisei
vá procurar sua turma então
as dúvidas podem ser solucionadas pelos amigos
mas o coração carrega o segredo que atormenta sua alma
esta dor ninguém compreende porque não sente
não tem jeito só dizendo mesmo
por isso recomendo que esqueça por enquanto
a vida passa tão depressa
amigos vêm e vão
não pedem pra ficar apenas vão
não seria bom se todos ficassem?
acho que sim mas é bom não aprofundar
a dor resiste e não dá trégua
que coisa sensata é pensar!
o compromisso surge daquilo que não pensamos
vale a pena sonhar
meus amigos são todas pessoas compreensivas
não são interesseiros
mas é melhor não dar motivos
pois ninguem sabe o que pode acontecer
minha mãe me acalentava cantando coisas lindas
afagava meus cabelos quase dormia
gostava de estar ao seu lado
todas as minhas lembranças estão vivas
é bom recordar mas com serenidade
quero partilhar este momento com vocês, meus amigos
alguem um dia disse:
"quem encontra um amigo achou um tesouro"
e estes tesouros não estão por toda parte?
basta encontra-los pois vale pena
quero dizer que gostei de estar ao seu lado
tudo foi importante e inesquecível
vim, lutei e venci
assim é a vida
não há tempo para arrependimentos
o impulso é o segredo do sucesso
vá em busca de seus ideais
depois me conte como foi
aposto que valerá a pena
seja razoável
a vida é uma só
por isso não divague, viva
aproveite seu dia
meus amores duraram outros não
mas gostaria que tivessem durado
amor é algo prazeiroso não tristeza
a felicidade bate a porta todos os dias
abra esta porta para ela entrar
as vezes ela não entra porque você não esta atento
não seja distraído
sim, oportunidades vêm e vão
não construa castelos de areia
construa fortificações sólidas
para vencer as intempéries da vida
seja você mesmo não ligue para o preconceito dos outros
pois os outros são apenas os outros
as vezes você nem os conhece
são sem importância
o importante é que você pensa
seja feliz
encha o coração de alegria, respire fundo
e diga: mais uma vez vou tentar e tentar
não desista nunca!
é assim que se vence pois quando vencer não lembrará mais das derrotas
pois a vida é curta
não há tempo para lembranças fúteis!
agora é que são elas
tenha poder de decisão
decida-se rapidamente
pois o sucesso depende disso
veja a vida com outros olhos
mas não pare pra pensar
não há tempo
não olhe pra trás
que coisa!
estou dizendo, não olhe pra trás
vá sempre em frente
há algo bom pra você adiante
mas é preciso chegar lá
poucas pessoas sabem perseguir
prossiga sem culpa
sem peso na consciência
mas com o amor no coração
respeito e amor
consideração é algo que nasce com individuo
não se aprende
achei que isso era aprendido
como estava enganado
muitas coisas são inatas
o coração doi as vezes frente às injustiças
faça sua parte
se cada um fizesse o mundo seria bem melhor
vejo que discorda de mim
pode discordar é seu direito
a minha vontade é dizer o que penso
a sua não sei
mas não importa
o importante é que estamos juntos neste momento
estamos unidos pela mente
acho que as ideias são a únicas coisas que ficam
eu não preciso estar aqui
nem você
e se a gente um dia se encontrar?
será que a gente se reconhecerá?
quem sabe, tudo é tão imprevisível
mas não custa tentar
pense um pouco
acho que gostaria de te conhecer
seria tão interessante
gosto da inteligência das pessoas
ela me diz tanta coisa
tenho fascinação
não sei o que causo as pessoas
quem sabe você possa me dizer
cada pessoa é um universo a parte
com tudo que tem a oferecer
estudar estudo, falar eu falo, amar eu amo, sentir sinto com intensidade
todo sentimento vale a pena
só o amor constrói
a vida vem em ondas
qual é o melhor momento de aproveitá-la?
é agora!
não gosto de responder
mas esta resposta é tão óbvia
não resisti
beijinho, depois eu volto...


tradução de inglês técnico
TRADUTOR DE INGLÊS TÉCNICO
celinomenezes@pop.com.br
tradução de inglês -technical english translator -
sou TRADUTOR DE INGLÊS celinomenezes@pop.com.br ou celinomenezes@gmail.com para todas as áreas universitárias inglês/português - português/inglês. também espanhol/português e espanhol/inglês. Orçamento a combinar -Maiores informações ligue: (35) 9945-8512
SKYPE: celinomenezes
MSN: celinomenezes@pop.com.br

especialista em textos de medicina, com vários trabalhos publicados no exterior (área de parasitologia) - criptosporidium e giardia). desde 1992
além de medicina também atuo nas áreas de eletrônica, eletricidade, engenharia, etc
Atualmente estou cobrando R$5,00 (cinco reais) a página traduzida do inglês para o português e R$10,00 (dez reais) do português para o inglês. Por exemplo, se vc tiver 10 páginas para traduzir (10 x R$5,00 = R$50,00) OK. Estou no mercado de traduções técnicas desde 1990 e atualmente estou atingindo a incrível marca de 20 mil páginas traduzidas. Maiores informações entre em contato comigo. Obrigado.

as cavernas de marte

The caves on mars

Marte tinha tudo para ser um planeta como a terra cheio de vida, mas algo aconteceu e devido a vários fatores como frio, falta de pressão, atmosfera e outros, o planeta esta assim inóspito. O que podemos admirar é o relevo do planeta que é lindo semelhante ao da terra e os cientistas já descobriram que ele tem estações bem definidas como a terra. O nascer e o por do sol são lindos bem parecido com os terrestres. Só que o sol marciano é menor devido a distancia que marte se encontra afastado do astro rei. Há muitos destroços de sondas e naves e satélites que vários países enviaram ao planeta, isto o torna atualmente bem poluído ou seja o homem ainda não chegou lá e mesmo assim seu lixo esta lá presente. Como pode haver uma mentalidade ecológica desta maneira? E outra coisa, porque empregar dinheiro e tempo em exploração espacial se enfrentamos problemas sociais horríveis como a fome e a falta de empregos e moradia? A dona NASA sabe que os gastos são enormes e para uma viagem interplanetária até marte não vai sair barato! Não poderá haver classe econômica ou Segunda classe nesse vôo! A ciência e a tecnologia iriam sair ganhando como ocorreu em 1969 quando o homem foi a lua, um pequeno passo para o homem e um grande salto para a humanidade, rs. Mas, podemos esperar um pouco mais até termos uma tecnologia melhor adequada com mais recursos, quem sabe até lá muitos dos problemas sociais já estarão sido sanados? Ninguém sabe, mas esperança é uma arma que todos devemos ter para o futuro, assim diz celino menezes!!! Já ia me esquecendo... e as cavernas de marte? Seria um retrocesso? O homem voltando a suas origens? Que ironia o destino esta pincelando para o homem? É esperar p/ ver!

tradução de inglês técnico
TRADUTOR DE INGLÊS TÉCNICO
celinomenezes@pop.com.br
tradução de inglês -technical english translator -
sou TRADUTOR DE INGLÊS celinomenezes@pop.com.br ou celinomenezes@gmail.com para todas as áreas universitárias inglês/português - português/inglês. também espanhol/português e espanhol/inglês. Orçamento a combinar -Maiores informações ligue: (35) 9945-8512
SKYPE: celinomenezes
MSN: celinomenezes@pop.com.br

especialista em textos de medicina, com vários trabalhos publicados no exterior (área de parasitologia) - criptosporidium e giardia). desde 1992
além de medicina também atuo nas áreas de eletrônica, eletricidade, engenharia, etc
Atualmente estou cobrando R$5,00 (cinco reais) a página traduzida do inglês para o português e R$10,00 (dez reais) do português para o inglês. Por exemplo, se vc tiver 10 páginas para traduzir (10 x R$5,00 = R$50,00) OK. Estou no mercado de traduções técnicas desde 1990 e atualmente estou atingindo a incrível marca de 20 mil páginas traduzidas. Maiores informações entre em contato comigo. Obrigado.

i am me and you are you and together we are we

Celino Menezes - Tradutor de Inglês Técnico. Mais de 20 mil páginas traduzidas - maiores informações: celinomenezes@gmail.com

One the things about the internets that I like is the ability to interact on a daily basis with people near and dear to me. I can share pictures and movies, instant messages, read and comment on blog entries, e-mail, and generally keep up with a circle of intimates who choose to share different aspects of their lives via the glorious interconnectivity of the web. It allows me the chance to share more of myself and learn more about my peops in a removed manner. There is fluidity; I am not lording over someone while they shift uncomfortably in their chair. They can skim over the entries that are not to their interest and read thoroughly through those that are at their leisure. I do love spending time face-to-face with my tribe, but sometimes it is difficult to arrange that time together due to the nature of everyone’s busy lives and different locales. Blogs and such allow us to keep close tabs on one another even when we don’t have the luxury of getting together. (Ever since I started reading blogs circa 2000 and found these delicious little inner-circles where many facets of a group had blogs, I dreamt of all my friends and family having blogs, so that I could know more about their goings-on and now it’s happening and I am so ferociously tickled.)

However the internet also allows much anonymity. There are many blogs and journals where I lurk. It is rare that I comment or make myself overtly known to these self-publishers. This allows us to peer into the the belly of someone else’s life without similarly rendering ourselves open. This one-way communication can be illuminating yet it is still passive consumption and more of monologue rather than a dialogue. I am most satisfied when I have true dialogue with someone else, although there are times when I just want to be entertained and find myself drawn to intimate confessions of a life. In my reading I am mostly drawn to memoirs and personal writing. Yet there is a part of me that wants to reach out and connect. But I am also afraid and shy. I am in a quandary as to what I want more.

This anonymity, which allows people to act a part of their personality that generally is squashed by social conditioning and fear of poisoning the personal reputation, also allows us to act as virtual window shoppers in and out of the billions (trillions?) of web pages that fill the terrabytes of servers that render pages on our monitors.

I find more of a connection with those I already know and those who are honest and direct because that is what aspire to. I want to be honest with myself (and others) and want to own who I am because I think that I the best way to become who I want to be, live the life I dream of, and be the change I wish to see. So thanks to you who make this more of dialogue and who share of yourselves so that the hive mind is strengthened.




I am still learning the value of dialogue via this medium, since it’s such a integral part of your life, and because otherwise we’re always talking face to face. But I love to read your posts and I know that these comments help encourage more interesting insight, so keep on keeping on my love.

I too have thought a lot about the various ways our communication is changing and evolving.
I haven’t completely digested the long term impact, determined how this affects my ability to verbalize thoughts and feeling, or seen the full outcome.
But, I love to be just a click away from my friends and family.

"tudo é simples para quem não é complicado" celino menezes tradutor de inglês

Existe vida em outros planetas?

Podemos afirmar sem medo de errar, sim! O que aconteceu aqui na terra não é nenhuma novidade no universo. E estou afirmando que não é preciso ir muito longe para descobrir isso, basta procurar na nossa própria via-láctea que achará vários planetas com vida. Desde que uma estrela se forma e começa a transformar o hidrogênio em outros gases e consequentemente com o passar do tempo até sua extinção, processa todo este material em elementos mais pesados e mais nobres, de onde sai toda sorte de matéria, tudo é possível. Depois disso podemos ter a formação de outra estrela menor e logo a formação de planetas ao redor. Este processo acontece infinitamente no universo, aqui mesmo na via-láctea. Agora já pensou se pudéssemos ver esta atividade em outras galáxias!!! A vida existe em abundância no universo aqui mesmo na via-láctea (que possui 100 mil anos-luz de extensão). A vida encontrada nestes planetas é igual a nossa aqui, porque da mesma forma que houve condições para o desenvolvimento da vida aqui na terra em outros sistemas estelares também. Levando a formação de vida semelhante a que conhecemos aqui! Os cientistas devem parar de complicar as coisas e pensar que existe complexidade em tudo. O universo é um só, nosso sistema solar é tão pequeno frente a via-láctea e o universo com suas infinitas galáxias, que se compará-lo (o sistema solar) a um grão de areia em relação a terra ainda seria dar a ele uma posição de destaque exagerada!!! A terra frente ao universo poderia então ter o tamanho de um átomo (acho que mesmo assim eu estaria exagerando no seu tamanho!!!) por isso afirmo aqui, o universo é um só, todos os materiais que conhecemos aqui na terra existem lá fora no espaço, certo que grande parte disso ainda esta em seu estado primitivo, pois não foi processada! Mas a terra não esta isolada e não é diferente de nada que existe no espaço. Muita gente pensa que ela é diferente e especial, porque os outros planetas são estéreis, não albergam vida, não tem oxigênio em proporção adequada, não são sólidos, são muito frios ou muito quentes. Mas tudo isso é muito natural porque eles não estão na posição privilegiada da terra (150 milhões km do sol) qualquer um deles se estivesse no lugar da terra seriam a mesma coisa, a diferença seria que o nosso planeta poderia ser maior ou menor que é hoje. Se pudéssemos sair do sistema solar e visitássemos outras estrelas veríamos planetas iguais a terra com seres vivos morando lá da mesma forma que aqui. A única diferença seria que em cada planeta, uma forma de vida poderia ter se sobressaído mais que outras, porque esta é a lei da evolução das espécies! Como nós hoje dominamos o planeta terra. Em outros planetas poderíamos encontrar seres humanos nas mesmas condições que aqui com os mesmos problemas que enfrentamos atualmente. Seres de outras espécies inteligentes vivendo de forma mais organizada e mais avançada que nos ou seres diferentes de nós vivendo de forma primitiva e em outros planetas poderiam haver só espécies vegetais, insetos etc, sem inteligência superior. Mas tudo isso não é relevante especular aqui, o importante é dizer que a vida abunda com grande domínio em todo universo, da mesma forma que existem estrelas nas galáxias. Não estamos sozinhos!!! O contato que muitos cientistas querem poderá ocorrer ou não pois eles estão muito distantes daqui. Mesmo aqui na via-láctea parece impossível haver esta comunicação. Outras galáxias nem pensar!!! Talvez haja um meio de vencer esta distancia de alguma forma no espaço que ainda o homem desconhece, quem sabe no futuro, nossos sucessores poderão resolver este problema?! Mas por enquanto é bom ter em mente que há vida em outros planetas fora do sistema solar, onde há estrelas iguais ao sol e consequentemente sistemas solares idênticos ao nosso.

tradução de inglês técnicoTRADUTOR DE INGLÊS TÉCNICO

celinomenezes@pop.com.br
tradução de inglês -technical english translator - sou TRADUTOR DE INGLÊS celinomenezes@pop.com.br ou celinomenezes@gmail.com para todas as áreas universitárias inglês/português - português/inglês. também espanhol/português e espanhol/inglês. Orçamento a combinar -
Maiores informações ligue: (35) 9945-8512
SKYPE: celinomenezes
MSN: celinomenezes@pop.com.br

especialista em textos de medicina, com vários trabalhos publicados no exterior (área de parasitologia) - criptosporidium e giardia). desde 1992além de medicina também atuo nas áreas de eletrônica, eletricidade, engenharia, etc Atualmente estou cobrando R$5,00 (cinco reais) a página traduzida do inglês para o português e R$10,00 (dez reais) do português para o inglês. Por exemplo, se vc tiver 10 páginas para traduzir (10 x R$5,00 = R$50,00) OK. Estou no mercado de traduções técnicas desde 1990 e atualmente estou atingindo a incrível marca de 20 mil páginas traduzidas. Maiores informações entre em contato comigo. Obrigado.

aulas de inglês via MSN quase de graça p/ vc

Prezado(a) Amigo(a)

Aprenda inglês sem sair de casa. Tire suas duvidas sobre o idioma mais empregado e falado na atualidade. Aprenda todas as estruturas para começar a praticar já a conversação em inglês. Aprender a ler textos simples até os mais complexos. Tudo isso em pouco tempo. Em 3 meses vc já pode estar falando e lendo bem o inglês falado em todos os continentes. Entenda e se faça entender em todos os países falantes do inglês e naqueles que empregam o idioma como Segunda língua para comunicação imediata. Por um preço bem baixo, vc aprende inglês aí no conforto de seu lar, sem sair de casa, sem enfrentar o caos do trânsito, sem tomar seu tempo em freqüentar uma sala de aula onde a superlotação da sala atrapalha seu aprendizado. Aqui será só vc e seu professor, para ensina-lo e tirar suas duvidas. Não espere mais, para maiores informações entre em contato com Celino Menezes:

celinomenezes@gmail.com

MSN: celinomenezes@pop.com.br

(35) 9945-8512

Me adicione e já comece a aprender inglês, lembrando que a primeira aula é grátis!
Todas as aulas serão dadas via MSN no horário que vc quiser e o material de apoio de todas as aulas com exercícios será enviado para seu email.
Estou esperando seu contato e lhe desejo de todo coração boa sorte em seu novo aprendizado da língua inglesa tão fundamental hoje em dia para seu sucesso profissional!
Celino Menezes
acesse:

Novas diretrizes - ano 2002 - ESPEN

NOVAS DIRETRIZES DA (SOCIEDADE EUROPÉIA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL (ESPEN) PARA O ANO DE 2002 .

Resumo
objetivo: Fornecer diretrizes para triagem de risco nutricional aplicáveis a diferentes estabelecimentos (centros comunitários, clinicas, hospitais , asilos) com base nos dados disponíveis publicados e atualizados até junho de 2002. Observação: Estas diretrizes se referem ao ano de 2002 e indicam que esta versão se baseia na evidência disponível até 2002 e que as mesmas precisam ser atualizadas e adaptadas futuramente.
Com intuito de atingir esta meta, o comitê de praticas clínicas e educacionais avisa que esta aberto a todas criticas e sugestões de pessoas interessadas.


unitermos: avaliação nutricional; desnutrição; hospital; comunidade.

introdução
Cerca de 30% dos pacientes hospitalizados estão desnutridos. Grande parte destes pacientes esta desnutrida quando dá entrada no hospital e na maioria das vezes, a desnutrição se desenvolve posteriormente enquanto o paciente se encontra hospitalizado (1). Isto pode ser evitado se for dada atenção especial ao cuidado nutricional. Outras características da doença primária do paciente são rotineiramente examinadas e tratadas. (ex, desidratação, pressão sangüínea, febre) e não é aceitável que problemas nutricionais que causam risco clínico significante não sejam identificados. negligencia também esta começando a ter conseqüências médico-legais, visto que um numero crescente de casos de descuido nutricional esta sendo trazido aos tribunais. Portanto, há uma certa razão dos hospitais e das organizações que cuidam da saúde em adotar um mínimo de padrões preestabelecidos nesta área. Entretanto, a falta de um amplo sistema de triagem que detecte os pacientes que poderiam se beneficiar clinicamente do suporte nutricional é comumente visto como principal fator limitante para esta melhoria. O propósito deste artigo é fornecer diretrizes simples de como a desnutrição, ou o risco de se desenvolve-la pode ser detectado ao propor um conjunto de fatores que são práticos para uso geral em pacientes e clientes dentro dos atuais recursos da saúde.
propósito da triagem
O propósito da triagem nutricional é prever a probabilidade de um resultado pior ou melhor devido aos fatores nutricionais, e se o seu tratamento provavelmente influenciaria isso. O resultado do tratamento pode ser avaliado de diversas maneiras:
Melhora ou pelo menos a prevenção da deterioração da função física e mental.
redução do numero ou severidade das complicações da doença ou seu tratamento.
recuperação acelerada da doença e diminuição do período de convalescência.
consumo reduzido de recursos, ex, duração da internação hospitalar e outras prescrições.

O dano nutricional identificado na triagem deve portanto ser relevante com relação a estes objetivos e resultados e pode variar de acordo com as circunstancias, ex: idade ou o tipo de enfermidade. Em ambientes onde há o convívio de muitas pessoas, a desnutrição, com ou sem doença crônica, pode ser o fator primário que determina a função física ou mental de um indivíduo, ao passo que no hospital ou casa de repouso, os fatores relacionados a doença assumem uma importância maior com a enfermidade associada a desnutrição tendo um papel secundário mas mesmo assim relevante. A triagem nos centros de saúde pode portanto se concentrar primariamente nas variáveis nutricionais com base nos resultados dos estudos de semi-inanição dos controles randomizados de suporte nutricional em grupos específicos de doença, desta forma ela poderá fornecer importante evidência para fundamentar nossos critérios de risco nutricional.

sou tradutor de inglês técnico para todas as áreas universitárias. Maiores informações: celinomenezes@gmail.com. Orçamento sem compromisso e o melhor preço desde 1990.


Considerações Metodológicas

A utilidade das ferramentas usadas nesta triagem pode ser avaliada através do uso de vários métodos. A validade preditiva é de maior importância, i.e, que o indivíduo identificado esta em situação de risco pelo método, este provavelmente poderá obter beneficio para sua saúde através da intervenção que se origina dos resultados da triagem. Isto pode ser alcançado de diversas maneiras, como descrito para as ferramentas da triagem individual neste artigo. A ferramenta deve também ter um alto grau de validade quanto ao seu conteúdo, i.e, incluir todos os componentes relevantes do problema que se queira solucionar. Isto geralmente se consegue envolvendo os representantes daqueles que vão usá-lo no processo de elaboração das ferramentas. Desta forma, deverá ter uma alta confiabilidade, pouca variação entre os observadores. Deverá ser também pratica, aqueles que vão fazer uso delas, deverão encontra-las de modo rápido, simples e intuitivo. Não deverá conter informação redundante, ex: informação sobre a ocorrência de vômitos ou disfagia não é necessária quando a absorção dietética faz parte da triagem. A etiologia da absorção dietética reduzida pertence a avaliação (veja abaixo) ou esta incorporada no plano nutricional. Vários outros aspectos das ferramentas de avaliação da triagem são descritas em uma analise de 44 ferramentas de triagem nutricional (3). Por fim, a ferramenta de triagem deve estar associada aos protocolos específicos de ação, ex, encaminhamento daqueles em situação de risco a um especialista para uma avaliação mais detalhada.

A triagem leva ao cuidado nutricional

Os centros de saúde e os hospitais devem ter uma política e um conjunto especifico de protocolos para a identificação dos pacientes em situação de risco nutricional, conduzindo assim eles a um plano de nutrição adequado. Uma estimativa de exigências de proteína e energia inclusive o ganho de peso, após a prescrição de alimentos, suplementos orais, alimentação por tubo ou a nutrição parenteral, ou a combinação destes. Assim, a sugestão é que se adote este procedimento:
triagem. Este é um processo rápido e simples conduzido pelas equipes de acolhimento do paciente. Todos os pacientes deverão ser examinados quando derem entrada no hospital ou outras instituições. O resultado da triagem deverá ser associado aos procedimentos seguintes:
a . O paciente que não estiver em situação de risco, poderá precisar de uma reavaliação em intervalos específicos, ex: semanalmente durante sua internação.
b. O paciente em situação de risco, deverá adotar um plano nutricional pela equipe de atendimento.
c. O paciente esta em situação de risco, mas problemas funcionais ou metabólicos impedem a execução de um plano padrão.
d. Há duvidas quanto ao estado do paciente, se este esta ou não em situação de risco. Nos 2 casos, o encaminhamento deverá ser feito a um especialista para a avaliação mais detalhada.
2. avaliação. Este é um exame detalhado das variáveis metabólicas, nutricionais ou funcionais realizado por um especialista clinico-nutricional. É um processo mais demorado em que a triagem o conduz a um plano de cuidados mais apropriados considerando as indicações, possíveis efeitos colaterais, e em alguns casos, as técnicas especiais de alimentação. Se baseia, como todos os diagnósticos, no histórico completo, exame e quando for adequado, nas investigações laboratoriais. Inclui a avaliação ou a medição das conseqüências funcionais da desnutrição, como a fraqueza muscular, fatiga e depressão. Envolve a consideração das drogas que o paciente esta tomando e que poderá contribuir para os sintomas, e dos hábitos pessoais como a alimentação e a ingestão de álcool. Inclui a avaliação gastrintestinal, inclusive a dentição, ingestão de alimentos, função intestinal, etc. Precisa interpretar de forma correta os exames laboratoriais, ex: albumina do plasma que é mais propensa a ser a medida que aponta a severidade da doença de desnutrição. Níveis de cálcio, magnésio e zinco podem ser importantes, e em alguns casos, poderá ser apropriada a avaliação laboratorial dos níveis dos micro nutrientes.
monitoramento e resultado. Deverão ser realizados o monitoramento e a definição dos resultados. A eficácia do tratamento nutricional deverá ser monitorada através de observações e medidas definidas, como o registro da absorção dietética, peso corporal e função, e o programa para a detecção de possíveis efeitos colaterais. Isto poderá levar a importantes alterações no tratamento durante a historia natural da condição do paciente.
comunicação. Os resultados da triagem, avaliação e os planos de nutrição deverão ser comunicados aos outros profissionais de saúde quando o paciente for transferido, para o mesmo centro ou outra instituição. Quando os pacientes forem transferidos do centro comunitário para o hospital ou vice versa, é importante que a informação nutricional e o plano futuro de tratamento sejam comunicados.

Auditoria. Se este processo for realizado de maneira sistemática, permitirá fazer a avaliação dos resultados os quais poderão ser úteis em decisões futuras.
Embora este artigo se concentre principalmente no processo de triagem, não pode ser considerado isolado e deverá estar associado a todos os procedimentos descritos acima.
componentes da triagem nutricional
As ferramentas de triagem são destinadas a detectar a desnutrição enérgica e protéica, e/ou prever se a desnutrição vai se desenvolver/piorar sob as condições atuais e futuras do paciente/cliente. Portanto, as ferramentas de triagem possuem 4 princípios importantes:
qual é a condição atual? altura e peso permitem o calculo do índice de massa corporal (BMI em inglês ). Faixa normal de 20-25, obesidade > 30, limite abaixo do peso 18.5-20, desnutrição < 18.5.em casos, onde não é possível obter altura e peso, ex: em pacientes muito doentes, um substituto útil poderá ser a circunferência do braço, medida com uma fita ao redor da parte superior do braço entre o acrômio e olécrano. Isto pode estar relacionado aos centiles das tabelas para a população especifica, idade e sexo. 1 O índice de massa corporal poderá ser menos útil em adolescentes e crianças em crescimento, e nas pessoas idosas. Entretanto, o índice de massa corporal fornece a melhor avaliação geralmente aceitável de peso para a altura.
2. A condição atual é estável ? perda de peso recente é obtida a partir do histórico do paciente, ou melhor, das medições anteriores dos registros médicos. Mais de 5% da perda de peso involuntária durante 3 meses, geralmente é considerado significante. Isto poderá revelar desnutrição que ainda não foi descoberta pela condição 1 (ex: através da perda de peso na obesidade), e poderá também prever deterioração nutricional posterior dependendo de 3 e 4.
3. a condição ainda irá piorar? esta pergunta poderá ser respondida ao perguntar se houve queda na absorção alimentar até a época da realização da triagem, e se isso ocorreu, por aproximadamente quanto tempo e a sua intensidade. As avaliações de confirmação poderão ser realizadas pela ingestão de alimentos do paciente no hospital ou por sua dieta alimentar diária. se os resultados das avaliações forem menores que as exigências do paciente uma absorção alimentar normal, então é possível haver perda de peso.
4. O processo da doença acelera a deterioração nutricional? além de diminuir o apetite, o processo da doença poderá aumentar as exigências nutricionais devido ao estresse metabólico associado a doença grave (ex, cirurgia grande, sepsia, multitrauma), fazendo com que a condição nutricional piore mais rapidamente, ou se desenvolva com mais rapidez a partir dos estados quase normais de (1-3) mostrados anteriormente. As variáveis de 1 a 3 deverão ser incluídas em todas as ferramentas de triagem, enquanto 4 é relevante principalmente para os hospitais. Nas ferramentas de triagem, Cada variável deve receber uma pontuação, por sua vez qualificando o grau de risco e permitindo uma ligação direta com o curso definido da ação.
ferramentas de triagem recomendadas pela ESPEN

tradução de inglês técnicoTRADUTOR DE INGLÊS TÉCNICOcelinomenezes@pop.com.brtradução de inglês -technical english translator -sou TRADUTOR DE INGLÊS celinomenezes@pop.com.br ou celinomenezes@gmail.com para todas as áreas universitárias inglês/português - português/inglês. também espanhol/português e espanhol/inglês. Orçamento a combinar -Maiores informações ligue: (35) 9945-8512SKYPE: celinomenezesMSN: celinomenezes@pop.com.br
especialista em textos de medicina, com vários trabalhos publicados no exterior (área de parasitologia) - criptosporidium e giardia). desde 1992além de medicina também atuo nas áreas de eletrônica, eletricidade, engenharia, etc Atualmente estou cobrando R$5,00 (cinco reais) a página traduzida do inglês para o português e R$10,00 (dez reais) do português para o inglês. Por exemplo, se vc tiver 10 páginas para traduzir (10 x R$5,00 = R$50,00) OK. Estou no mercado de traduções técnicas desde 1990 e atualmente estou atingindo a incrível marca de 20 mil páginas traduzidas. Maiores informações entre em contato comigo. Obrigado.



centro comunitário: MUST para adultos (vide apêndice)
O propósito do sistema MUST é detectar a desnutrição com base no conhecimento da associação entre a condição nutricional prejudicada e sua função (5). Foi primariamente desenvolvido para centros comunitários, onde são raros os fatores de confusão sérios do efeito da desnutrição.
Avaliação. A validade preditiva do MUST no centro clinico se baseia nos estudos novos e anteriores do efeito da semi-inanição/inanição sobre a função física e mental na validade concorrente dos voluntários saudáveis com outras ferramentas, e a utilização de recursos para o sistema de saúde. A nova serie de estudos descreve dano funcional como resultado da grande variação na perda de peso, com vários índices de perda de peso, a partir de varias avaliações nutricionais iniciais (BMI alto ou baixo) (6). Foi documentado ter um alto grau de confiabilidade (baixa variação entre os observadores) com um valor de k=0.88 -1.00. A validade de seu conteúdo envolveu um grupo de trabalho multi-disciplinar em seu preparo. Foi documentada sua praticabilidade em vários estudos de diversas regiões da Inglaterra (5) (tabela 1). Esta ferramenta foi recentemente estendida a outros locais do sistema de saúde, inclusive hospitais, onde outra vez encontrou uma excelente confiabilidade entre os avaliadores, validade concorrente com outras ferramentas, e também preditiva (duração da internação hospitalar, mortalidade na alas destinadas aos idosos, e alta dos pacientes ortopédicos).

hospital: NRS-2002 (vide apêndice)
O propósito do sistema NRS-2002 é detectar a presença de desnutrição e o risco de em desenvolvimento de desnutrição no ambiente hospitalar (4). Contem componentes nutricionais de MUST, e além disso, a graduação de severidade da doença como reflexo do aumento das exigências nutricionais. Inclui 4 questões como a pré-triagem para áreas com poucos pacientes em situação de risco. Com os protótipos ou severidade da doença, significa abranger todas as possíveis categorias relacionadas aos pacientes internados. O paciente com diagnóstico especifico nem sempre pertence a mesma categoria. O paciente com cirrose, por exemplo, que é encaminhado ao tratamento intensivo por causa da infecção grave, deverá receber a pontuação 3, em vez de 1. Isto também inclui a idade avançada como fator de risco, com base em RCTs nos pacientes idosos (4) (tabela 2).
Avaliação. Sua validade preditiva foi documentada aplicando-se a ela a analise retrospectiva de 128 RCTs do suporte nutricional o que demonstrou que RCTs com os pacientes que estão dentro dos critérios de risco tinham uma probabilidade maior de um resultado clínico positivo do suporte nutricional que os RCTs dos pacientes que não preenchiam estes critérios (4). Além disso, tem sido aplicado prospectivamente em uma investigação controle com 212 pacientes internados selecionados de acordo com este método de triagem, o que demonstrou uma redução no tempo de internação dos pacientes com complicações no grupo de intervenção (quando ajustados para a ocorrência de operação e morte).2 A validade de seu conteúdo foi maximizada ao envolver ad hoc o grupo de trabalho da ESPEN sob a aprovação do comitê de praticas clínicas e educacionais na validação com base na literatura publicada.
Também foi usada por enfermeiros e nutricionistas em um estudo de implementação de 2 anos em três hospitais (hospital universitário, local e regional) da Dinamarca (7), a qual indicou que a equipe e os investigadores raramente estavam em desacordo com relação ao status de risco do paciente. Sua confiabilidade foi validada pela variação entre os observadores com o trabalho de uma enfermeira, uma nutricionista e um médico chegando ao valor de k=0.67. Sua praticabilidade foi demonstrada através do achado que 99% dos 750 pacientes recém admitidos podiam ser submetidos a triagem. A incidência de pacientes em situação de risco era de aproximadamente 20% (7).

idosos: MNA

O propósito de MNA é detectar a presença de desnutrição e o risco de em desenvolvimento de desnutrição entre os idosos inseridos nos programas de saúde em casa, nos asilos e hospitais. Nestas circunstancias, a prevalência de desnutrição entre os idosos pode alcançar níveis significantes (15-60%) (8). Os métodos de triagem mencionados acima detectam a desnutrição entre muitos pacientes idosos, mas aqueles debilitados, a triagem MNA poderá identificar mais o risco de se desenvolver a desnutrição, e esta detectada bem no inicio, visto que também inclui os aspectos físicos e mentais que freqüentemente afetam a condição nutricional dos idosos, bem como um questionário dietético. É de fato, uma combinação de uma ferramenta de avaliação e triagem, visto que a ultima parte do formulário (não reproduzida aqui) é uma exploração mais detalhada dos tópicos da primeira parte do mesmo.
evolução. A validade preditiva de MNA foi avaliada demonstrando-se sua associação ao resultado adverso de saúde (9), função social (10), mortalidade (11, 12), e uma taxa mais elevada de visitas ao clinico geral (13). Em uma experiência randomizada de idosos em situação de risco de acordo com a MNA, aqueles que receberam suplementos orais tiveram aumento de peso corporal, mas na sua resistência e força (14), e em outro estudo randomizado similar (porem menor) também com idosos em uma casa de repouso, o grupo de intervenção teve aumento na absorção dietética mas não no resultado clínico ou funcional registrado (15). A validade do conteúdo não foi reportada. A confiabilidade (variação entre os observadores) foi estimada com k=0.51 (8). MNA leva <10 min para completar e sua praticabilidade se mostrou através de seu uso em um grande numero de estudos, veja (8).
crianças

A ferramenta de triagem universalmente aceita para crianças não esta ainda disponível (embora as diretrizes estejam já sendo elaboradas sob o comando do Professor Bert Koletzko, de Munique, na Alemanha. Já é uma pratica padrão entre os pediatras em manter a avaliação dos resultados de altura e peso, permitindo-se calcular a velocidade de crescimento, que é extremamente sensível ao status nutricional. O desenvolvimento pubertal também é prejudicado durante a desnutrição.
outros sistemas de triagem
Em suas recentes diretrizes, a equipe de diretores da ASPEN declarou que nenhum sistema de triagem foi validado com relação ao resultado clínico (16). Também sugeriram que, na ausência de uma abordagem validada dos resultados, uma combinação dos parâmetros bioquímicos e clínicos deve ser usada para avaliar a presença da desnutrição. sugerem que o uso da avaliação global subjetiva, (SGA em inglês ) (17), o que classifica os pacientes subjetivamente com base nos dados obtidos a partir do exame físicos e do histórico, visto que este sistema foi validado de diversas formas alem do resultado clínico, ex, variação entre os observadores.
Entretanto, a falta de uma conexão direta entre as observações e a classificação dos pacientes faz com que a ferramenta se torne mais complexa e menos focalizada, o que é o desejo de todos para os propósitos de triagem rápida. A analise de um total de 44 ferramentas de triagem para emprego no hospital e nos centros comunitários indicou que as ferramentas foram publicadas com detalhes insuficientes com relação ao uso intenso e o método de derivação e com uma avaliação inadequada de sua eficácia. nenhuma ferramenta satisfez os critérios com relação ao mérito cientifico. As presentes recomendações feitas pela ESPEN poderão compartilhar algumas destas falhas, mas em vista da negligencia massiva dos problemas nutricionais nas instituições de saúde, e a falta explicita de ferramentas de triagem geralmente aceitas, a validade preditiva citada anteriormente é considerada suficiente para fornecer uma abordagem razoável e pratica com relação ao presente conhecimento. Estas recomendações poderão sofrer alterações nas futuras experiências.

validade preditiva vs as meta-analises do tratamento
A validade preditiva reportada aqui precisa ser comentada em relação as recentes meta analises, ou as revisões sistemáticas. Estas analises sugerem que o suporte nutricional através da rota oral ou enteral melhora a capacidade funcional e o resultado clinico, e reduz o tempo de internação e a mortalidade, ex, (18, 19). Em uma recente meta analise de estudos empregando a nutrição parenteral (20), descobriu-se que há dados inadequados para avaliar a eficácia da nutrição parenteral em pacientes que estão com desnutrição grave, que tem processos catabólicos ou que não podem receber nutrição parenteral por varias semanas.
De fato, estes são os pacientes que comumente mais recebem o suporte da nutrição parenteral hoje em dia, e por razões éticas, provavelmente não há disponibilidade de estudos randomizados no futuro. A maioria dos estudos disponíveis aborda aqueles pacientes não definidos que possuem menos desnutrição/que não estão desnutridos e/ou que possuem estado catabólico moderado. Com estes estudos a mão, foi difícil identificar as condições clínicas onde a nutrição parenteral seria clinicamente efetiva (20). Entretanto, a analise da literatura mencionada acima (4) sugere que a nutrição parenteral é clinicamente efetiva nos estudos dos pacientes do que apenas preencher os critérios daqueles que estão em situação de risco nutricional.
Além disso, os nutrientes essenciais para as pessoas saudáveis são também importantes para os pacientes, e portanto a documentação necessária não é confirmar a essencialidade dos nutrientes entre os pacientes, mas em vez disso definir quando uma certa forma de suporte nutricional é mais benéfica que deixar o paciente desenvolver as deficiências nutricionais. Portanto, as revisões sistemáticas e das meta-analises do suporte nutricional são muito simplistas, se realizadas por analogia juntamente com o tratamento que emprega um novo medicamento. Por fim, o plano de cuidados nutricionais em muitos casos envolve os suplementos alimentares e orais, alimentação via tubo e a nutrição parenteral, freqüentemente empregados no mesmo paciente, ao passo que a maioria das pesquisas randomizadas e as meta-analises lida com estudos dos tratamentos individuais. A validade preditiva da ferramenta de triagem portanto não pode se basear diretamente nas meta-analises disponíveis atualmente.

REFERÊNCIAS
Sociedade Européia de Nutrição Parenteral e Enteral (ESPEN)

tradução de inglês técnicoTRADUTOR DE INGLÊS TÉCNICOcelinomenezes@pop.com.brtradução de inglês -technical english translator -sou TRADUTOR DE INGLÊS celinomenezes@pop.com.br ou celinomenezes@gmail.com para todas as áreas universitárias inglês/português - português/inglês. também espanhol/português e espanhol/inglês. Orçamento a combinar -Maiores informações ligue: (35) 9945-8512SKYPE: celinomenezesMSN: celinomenezes@pop.com.br
especialista em textos de medicina, com vários trabalhos publicados no exterior (área de parasitologia) - criptosporidium e giardia). desde 1992além de medicina também atuo nas áreas de eletrônica, eletricidade, engenharia, etc Atualmente estou cobrando R$5,00 (cinco reais) a página traduzida do inglês para o português e R$10,00 (dez reais) do português para o inglês. Por exemplo, se vc tiver 10 páginas para traduzir (10 x R$5,00 = R$50,00) OK. Estou no mercado de traduções técnicas desde 1990 e atualmente estou atingindo a incrível marca de 20 mil páginas traduzidas. Maiores informações entre em contato comigo. Obrigado.